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大庆市医疗废物经营许可证申请表 申请单位：_________________________________________（章） 申请经营方式： 收集□ 贮存□ 利用□ 处置□ 申请情况：首次申请□ 重新申请□ 变更申请 □换证申请□ 联系人姓名： 联系电话： 申请日期： 发证机关受理人： 受理日期： 受理意见 受 理 □ 退 回 □ 法人代表姓名： 签 字： 日 期： 印 章： 大庆市环境保护局制 一、单位基本情况 申 请 单 位 单位名称： （章） 地址： 市 县（区） 镇 街 号 邮编： 注册资金（万）： 固定资产投资（万）： 资金组成： 法人代表： 性别： 身份证号： 电话： 传真： 手机： 联系人： 性别： 身份证号： 电 话： 传真： 手机： 职工 组成 高工（人） 工程师（人） 技术人员（人） 操作工（人） 环保“三同时” 已履行□ 正在履行□ 未履行□ 申请 医疗 废物 经营 范围 经营种类 废物编号 经营能力（吨/年） 医疗 废物 经营 设施 地点 地址： 市 县（区） 镇 街 号 邮编： 联系人： 性别： 身份证号： 电 话： 传真： 手机： 重新申请原因 （一）改变医疗废物经营方式 □ （二）增加医疗废物类别 □ （三）新建或者改建、扩建原有医疗废物经营设施 □ （四）经营医疗废物超过原批