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轻集料混凝土小型空心砌块(2012年8月1日起实施)
广西天等盛源建设工程质量检测有限公司
轻集料混凝土小型空心砌块强度检验委托单
Q 委托单编号：
委托日期 年 月 日 委托单位 工程名称 工程地址 砌块类型 轻集料 样
品
信
息 工程部位 试件尺寸 强度
等级 成型
日期 生产厂家 代表
批量 样品状态 样品编号 报告编号 □390×190×190 MU 万块 □无异常 □异常 □390×120×190 □390×190×190 MU 万块 □无异常 □异常 □390×120×190 □390×190×190 MU 万块 □无异常 □异常 □390×120×190 □390×190×190 MU 万块 □无异常 □异常 □390×120×190 检验依据 □GB/T15229-2011 样品处理 取 样 人 取样证号 电 话 见证单位 见 证 人 见证证号 电 话 公司评审意见 □样品符合检验要求 □样品不符合检验要求 需要说明：有无抗震要求 □有 □无 送 样 人 接 样 人 备 注 说明：1、委托单一式二份，一份本公司留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性。 3、见证人确认对有见证检验样品的的取样、送检的真实性。
4、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
5、本公司地址：广西天等县住房和城乡建设局大院内 邮编： 532800 业务受理电话：座机电话号码 传真：
SY/TB-W0204A
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