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附件2：零售药店延续医保定点资格有效期申请书 药店名称 单位地址 邮政编码 单位类型 在（ ）中打勾 个体工商户（ ） 有限责任公司（ ） 有限责任公司分支机构（ ） 其他（ ） 出资人情况 出资单位名称 或出资人姓名 出资额（万元） 联系电话 药品经营许可证号 营业执照注册号 医保定点资格证号 医保资格有效期限 自 年 月 日 到 年 月 日 法人代表/负责人 联系电话 药店负责人 联系电话 医保联系人 联系电话 Email（或QQ号码） 单位人员构成 合计 人，其中：药学技术人员 人、营业员 人、其他 人。 药店使用面积 ㎡ 药品经营场所使用面积 ㎡ 药品品种 不 含中药饮片 种 医保药品种类所占比例 ﹪ 经营收入情况 申请延续资格时上一年全部经营收入 万元，其中：药品经营收入 万元，医保购药收入 万元。 受处理情况 在（ ）中打勾 申请延续资格前12个月，是否受到人社、药监、物价部门行政处罚或行政处理：是（ ）否（ ） 申请单位意见 1、本单位申请延续医保定点资格有效期； 2、本单位承诺本申请书填写的内容及提供的所有材料是真实、合法的，如有虚假愿承担相应法律责任，并自愿服从贵局的相应处理。 申请单位（公章） 法人代表/负责人（签章）： 年 月 日 人社部门意见 书面材料审查：符合（ ） 不符合（ ） 实地检查情况：药品经营面积 ㎡，药品品种 种； 其他情况： 承办人： 审核人： 审定人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：本申请书由申请单位填写1份，并附《全部从业人员花名册》1份和《延续定点资格有效期需提供材料清单》上所有材料原件备验。附件3： 延续定点资格有效期提供材料清单 1、《企业法人营业执照》或药品从业人员的培训合格证书、职业资格证书和健康证明。