残疾人托养服务案 2.docVIP

园友入托申请表 申请时间： 残疾人姓名 残疾证号 申请次数 □首次 □第二次 □第三次 □第四次 申请原因 □智障 □精神残疾 □肢残 □身体疾病 □其他 服务需求 □生活照料 □护理照料 □精神慰藉 □康复养护 □社交帮助 □技能培训 □心理支持 □生产劳动能力培养 托养服务 形 式 □全托服务 □日托服务 □上门服务 □其他 申请人承诺 1、本人同意将申请书提供相关托养机构作为托养服务约定和服务安排之用。 2、本人承诺调查表格中所填写内容完全属实，若虚假之处，愿意承担因此造成的一切后果。 3、本人服从托养机构计划安排，不违反双方签订的托养协议。 4、其他承诺： 申请人/监护人姓名： 日期： 托养机构审核意见 机构签字（盖章）： 年 月 日 备注 泰兴市残疾人托养中心园友健康服务档案 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 身份证号 政治面貌 医疗 □医保 □公费 □单位报 □自费 婚姻状况 □未婚□已婚□离婚 □丧偶 是否独居 □是 □否 文化程度 认知情况 □正常 □稍差 □差 现居地址 饮食情况 普食 软食 流质 禁食 个人卫生 刷牙 漱口 洗脸 自食 协助 喂食 鼻饲 静脉 洗手 洗脚 沐浴 穿衣 疾病史： 现病史用 √ 过去病史用 ○ □高血压 □脑卒中 □糖尿病 □冠心病 □抑郁症倾向 □老年性痴呆 □癫痫 □帕金森氏症 □老慢支 □慢性消化道疾病 □恶性肿瘤 □泌尿系疾病 □肢体骨折 □骨质疏松 皮肤（创伤、压疮等）： 其它疾病描述： 填表日期： 填表人： 托养协议书 入住号：甲方 乙方（监护人）： 与托养对象关系： 工作单位： 联系电话： 家庭住址： （）： 与托养对象关系： 工作单位： 联系电话： 家庭住址： 经甲、乙双乙方自愿将 送由甲方托养培训， 第一条 甲方的权利与义务 1、甲方根据托养对象的身体状况、年龄、生活自理能力及有关规定标准确定和变更托养形式并提供相应的生活照料、职业康复训练和技能培训，同时按规定向乙方收取与托养形式及培训项目相应的费用； 2、甲方有权变更托养对象托养形式，根据托养对象实际情况调整其在中心的生活、职业康复训练和技能培训方案，并自变更之日起24小时内通知乙方； 3、乙方从应交