第三章_社区居民健康档案的建立与管理分解.ppt

第一节 概述 健康档案 记录与社区居民健康有关的系统性文件资料。 包括以问题为导向的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。 一、建立社区就居民健康档案的目的与意义 1、社区医疗实践的根本需要 2、进行教学与科研的需要 3、评价社区卫生服务质量的需要 4、我国新型医疗制度建设的需要 二、建立社区居民健康档案的原则与方法 （一）建立社区居民健康档案的原则 1、资料的真实性原则 2、资料收集逐步完善原则 3、资料存档动态性原则 4、资料收集前瞻性原则 5、档案的保密性原则 二、建立社区居民健康档案的原则与方法 （二）建立社区居民健康档案的方式 家庭访视 入户调查 通过与日常医疗、预防和保健等工作相结合 二、社区居民健康档案的基本内容 个 人 健 康 档 案 （掌握） 1.以问题为导向的个人健康问题记录 档案内容： （1）封面:见封面一 表3-2 封面二（表3-3） （2）个人基本资料： ①既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等； ②个体特征，如气质、个性、语言表达等； ③健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等； ④家庭生活史，如家族史、成员健康状况等； ⑤临床资料，如各种检查结果等。 健康问题目录：包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。 所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。 通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人情况。 表1 慢性问题 问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归 1 200103 200107 高血压 2 200306 200306 丧 偶 3 200403 200403 脑血栓 表2 急性问题 问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 1 关节扭伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗 2 腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗 病程流程表：是以列表的形式描述一些与问题有关的重要指标的变化过程，如症状、体征、生理生化指标、用药方法、行为与生活方式改变等。 （5）问题描述及进展记录：是将问题依序号逐一以?S-O-A-P”的形式进行描述。 S代表病人的主观资料； O代表病人的客观资料； A代表评估包括作出诊断； P代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育计划。 问题描述及问题进展记录（SOAP描述法） 案例： 女，68岁 2000年4月 13日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病12年，近2 年来两小腿麻木 ，有时 出现针刺样跳痛 ，上肢 发麻 ，全身乏力，体检 结果是： 身高-163cm ， 体重-76kg， 血压-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套袜套”样对称性 感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无 异常表现。 其他内容 2.以预防为导向的健康档案记录 如定期体检 预防性记录：是对某些特殊人群实行的初级卫生保健记录,如围生期保健、儿童保健、青少年保健以及各种计划免疫和预防接种记录卡。 周期性健康问题记录 以预防为导向的保健记录（保健卡） （1）老年保健适用于60岁以上老人。 （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。 （3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。 保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。 以预防为导向的保健记录 以预防为导向的保健记录 家庭健康档案 家庭基本资料 家庭卫生保健记录 家庭评估资料 家庭主要问题目录及其描述 家庭成员健康资料 2.7、社区居民健康档案管理流程图 2.7、社区居民健康档案管理流程图（续） 2.9、居民健康档案的维护－调用 中心（站 社区健康档案管理 我国建档方式的现状 1、个体和家庭健康档案的建档方式 （1）个别建档 （2）普遍建档 2、社区建档 建立健全相关制度 1、制定有关健康档案的建立、保管、 使用及保密制度。 2、完善相应的设备。 3、配备专职人员，妥善保管健康档案。 有效利用健康档案 1、定期或不定期分析有关内容，及时发现建康问题，提出防治措施。 2、资源共享，合理使用，避免重复登记，重复检查造成资源浪费。 健康档案的保管使用 1、统一编号，集中放置 2、专门负责保管。 3、装订时，以户为单位，家庭在前，个人在后。 4、就诊时调取，就诊后归还。 5、专人填写，借用应审批 计算机在健康档案管理系统中的优点 1、操作简便，快捷。 2、资料存取方便 3、资源共享 4、方便统计 5、追踪提