2009年广西院管理年及质量万里行活动评价标准.docVIP

第四部分： 麻醉管理 （50分） 第九条：50分 麻醉科质量管理 39．二级以上综合性医院设立独立的麻醉科；三甲医院麻醉科主任应有高级技术职称，二级医院麻醉科主任可为麻醉主治医师或主治以上医师担任。　 40. 临床麻醉手术台数与麻醉医师之比达1:1.5～2.0，教学医院至少需达1:2.0（PACU及疼痛诊治人员编制另计）。 41．麻醉机台数：二级医院0.5～1台/手术床、三级医院1台/手术床，必备除颤仪，容量泵或（和）注射泵适量。 42．监测仪： 42．1．各级医院具有ECG、SpO2、NIBP等最基本的监测项目，达1台/手术床。 42．2. 二级医院要求：温度监测?适量，PETCO2监测适量，有创监测（压力）适量，肌松监测1～2台。 42．3.三级医院要求：温度监测0.2～0.4台/床；PETCO2监测0.2～0.4台/床，（压力）适量；CO监测适量；麻醉气体监测适量；肌松监测≥2台，便携式监测适量。 43．科室管理。主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师职责明确，三级医师责任制得到落实。（二级医院如暂无高级医师，应落实两级医师责任制） 44．坚持麻醉前访视病人制度，有麻醉前对病人病情的评估记录。 45.建立有麻醉前与病人、病人家属谈话和签字制度并执行。 46．对择期或限期手术麻醉前有麻醉计划。 47．对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的制度。 48．麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变化及处理。 49．认真落实术后随诊制度。 50．有严重不良事件的讨论和报告制度。 51．认真执行麻醉科医师值班制度。 52．认真执行麻醉科交接制度。 53．认真执行麻醉医师司理麻醉时的职责和有关规定。 54．认真执行药品、输液、输血的核对制度。 55．认真执行麻醉药品的管理、器材的管理和消毒制度。 56．有常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的规定并执行。 57．有麻醉工作的分类登记、抢救工作和会诊登记。 58．有对质量的经常性监控，检查措施。 59. 至上年度止，5年累计的麻醉死亡率低于万分之二（二级医院麻醉死亡率≤3/万） 上年无麻醉事故 上年无医疗纠纷，如有纠纷，麻醉科确实无过错者（包括医疗），按无纠纷计上年全麻、硬膜外、神经阻滞、联合腰麻－硬膜外麻醉及连续腰麻的并发症发生率容量泵和注射泵温度监测PETCO2监测有创监测（压力）肌松监测12台有创监测麻醉气体监测肌松监测便携式监测采取暗访和现场调查的形式了解制度或工作流程的落实情况，制度不健全，缺1项扣分1项制度落实不到位扣分；提问科主任、护士长各人，1人对1项核心制度回答不正确（或不完善）扣1分；医务人员人对相关职责和医疗制度的知晓情况，1人回答不正确扣分，回答不全扣1分。采取暗访和现场调查的形式了解制度或工作流程的落实情况，制度不健全，缺1项扣分1项制度落实不到位扣分；提问科主任、护士长各人，1人对1项核心制度回答不正确（或不完善）扣1分；医务人员人对相关职责和医疗制度的知晓情况，1人回答不正确扣2分，回答不全扣1分。①施行麻醉的场所，不具备以下一项者：供氧、监护仪、气管插管与人工通气装置、吸引器、急救药品。②一名麻醉医师同时独立进行两台或两台以上麻醉。③县级（二级）以上综合医院未设置麻醉恢复室。 59．死亡率每超过标准扣2-5分。 60．发生麻醉事故扣5分。 61．发生医疗纠纷每例扣1分 62．每缺一项统计扣1分。 第五部分： 临床用药管理0分第条： 63.合理使用药物。 认真贯彻落实卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发 2004〕285号）、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物应用管理的通知》（卫办医发2008〕48号）、《精神药品临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》，做好药品使用动态监控工作。健全药事管理组织，完善管理制度、管理措施，努力做到安全、有效、经济用药。0 63．（评分见考核细则，另发） 第十一条： 加强临床实验室管理工作，提高临检质量。 实验室集中设置，统一管理，建立完善的临床实验室质控保证体系；建立健全并严格执行各项规章制度及各项检测的标准操作程序；严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量加强病理科质量管理，质量控制。 20 64．临床实验室，按照《广西壮族自治区医疗机构临床实验室考核评价标准》考评。 第十二条：20分 合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。 66．医院成立独立输血科，并有完善的相关制度。具备为临床提供24小时配备、供血服务的能力，保证无非法自采供血， 临床用血来源于指定血站。制定有临床应急用血预案。 67. 血液保存符合要求，有关记录规范完整，交叉配血方法无差错，输血前检验项目