2014郭河乡卫院克山病报表样表.docVIP

表3-1 克山病病区县范围 （县级地方病防控机构） 甘肃 省（区、市） 武都 县（市、区、旗） 填表人： 马奋荣 　固定电话: 　手机 : 电子邮箱 / QQ号： 1834673501 　 填表日期： 2014 年 05月 03 日 下辖乡数 16 个，其中病区乡 0 个 序号 乡 名 克山病病区（1是，0否） 常住人口（人） 1 郭河乡 0　 13756 2 　 　 3 　 　 4 　 　 5 　 　 6 　 　 7 　 　 8 　 　 　 9 　 　 　 10 　 　 　 11 　 　 　 12 　 　 　 13 　 　 　 14 　 　 　 15 　 　 　 16 　 　 　 表3-2 克山病病区乡范围 甘肃 省（区、市） 武都 县（市、区、旗） 郭河 乡（镇） 填表人： 马奋荣 　固定电话: 　手机 : 电子邮箱 / QQ号：1834673501 　 填表日期： 2014 年 05月 03 日 下辖村数 16 个，其中病区村 0 个（指自然村） 序号 行政村名 自然村名　 克山病病区 （1是，0否） 常住人口（人） 1 　郭河村 　郭河村 0 856 2 　旧面村 　旧面村 0 856 3 　川子山村 　川子山村 0 459 4 　斗子坪村 　斗子坪村 0 942 5 　寺山村 　寺山村 0 1266 6 　候家湾村 　候家湾村 0 992 7 　王董村 　王董村 0 898 8 　八海村 　八海村 　0 　1028 9 　符家山村 　符家山村 　0 　1099 10 　营寨村 　营寨村 　0 　1311 11 　绿化村 　绿化村 　0 　410 12 　玉头村 　玉头村 　0 　828 13 　下成村 　下成村 　0 　647 14 　柏桃村 　柏桃村 　0 　1031 15 　马儿沟村 　马儿沟村 　0 　440 16 　赤洛村 　赤洛村 　0 　693 17 　 　 　 　 18 　 　 　 　 19 　 　 　 　 20 　 　 　 　 表3-3 病例搜索近五年就诊疑似克山病登记表 省（区、市） 县（市、区、旗） 乡（镇） 村 患者姓名 性别 年龄 职 业 家庭住址(乡镇、行政村、自然村) 病区否 原诊断 疾病名称 原诊断医院 诊断依据 疑似克山病 联系电话 备 注 临床病史 ECG 超声 X光 是 否 填表说明：1．职业填农民、学生、教师、工人、干部、其他，农村未上学儿童一律填农民。 2．16岁以下儿童，一律在备注栏填写家长姓名。 填表人： 填表时间： 年 月 日 表3-4 病例搜索确诊克山病病例汇总表 省（区、市） 县（市、区、旗） 乡（镇） 村 患者姓名 性别 年龄 （周岁） 职业 现 住 址(乡镇、行政村、自然村) 克山病分型 发病 时间 备注 急型 亚急型 慢型 填表说明：1．职业按表1分类填写。 2．克山病分型，急型、亚急型、慢型在相应位置填“√”。 　　　　填表人： 填表时间： 年 月 日 表3-5 克山病病例搜索县级汇总表 省（区、市） 县 （市、区、旗） 年 度 县