广东省特殊药品用审批表.docVIP

附件1 海南省办理《特殊药品购用证明》申请表 编号： 单位名称（盖章） 法定代表人（签字） 单 位 地 址 邮 编 经办人（签字） 身份证号码 申请购买特殊药品名称 数量（公斤） 拟生产药品的名称 数 量 特殊药品含量 批 准 文 号 上一次购买 证明的编号 实际购买数 量（公斤） 最后一次 购买时间 现有的特殊药品库存量 用 上 于 一 生 次 产 购 的 买 情 药 况 品 药 品 名 称 生产批号 特殊药品用量 生 产 的 数 量 合计 / / 省食品药品监督管理局审批意见： 购用证明编号： 审批数量（公斤）： （盖章） 经办人： 处领导签字： 局领导签字： 年 月 日 注意：1. 申请表必须如实填写，申请表将作为食品药品监督管理局对特殊药品检查的依据。 2．本表一式两份，省食品药品监督管理局药品安全监管处留存一份，省局机关留存一份。 3. 此申请表只限于生产企业申请购买咖啡因、麻黄素。 4. 提交《药品生产许可证》、《营业执照》、药品品种批件、药品质量标准、上次申请购用证明所购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件各一份。 附件2 海南省戒毒用美沙酮口服液购用证明申请表 编号： 购买单位名称 电 话 地 址 邮 编 供应单位名称 电 话 地 址 邮 编 医务人员总数 每月收治病人数 法定代表人签字： 采购员签字： 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 上一批 美沙酮口服液 审批使用情况 审批量 规格 数量 剩余量 规格 数量 规格 数量 规格 数量 规格 数量 规格 数量 本次购买计划 规格 单 位 申 请 用 量 核 准 用 量 审 批 用 量 市、县级食品药品监督管理部门审查意见： （盖 章） 年 月 日 经办人签字 局领导签字 说明：① 购买单位申请时应填写本表一式两份，经所在地食品药品监督管理局审核后送省级食品药品监督管理局审核批准。本表一份由所在地食品药品监督管理局留存，一份由上级食品药品监督管理部门留存，②购用单位须在本表单位名称加盖公章方有效。③填写本表，须同时提交《医疗机构执业许可证》、上次购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件（各一份）。 附件3 麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡申请表 医疗机构名称 地址 电话号码 邮政编码 床位数 日门诊量 有麻醉药品处方权医生总数 医疗机构公章： 年 月 日 医疗机构 负责人签字 药剂科 主任签字 审 核 单 位 意 见 （公章） 年月日 批 准 单 位 意 见 （公章） 年 月 日 医疗机构名称 （盖章） 医疗机构负责人 签 字 申请 日期 联 系 人 电话 药品名称 规格 计量单位 上年度实际用量 本年度申请用量 批 准 用 量 审 批 单 位 意 见 年 月 日 经 办 人： （公章） 年 月 日 局负责人： 附件4 麻醉药品注射剂购用计划审批表 注：1. 填写一式三份，市、县级食品药品监督管理部门、医疗机构、麻醉药品经营单位各存一份。 2. 医疗机构须凭本表和麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡购