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用人单位职业健康监护申报表 申报单位（盖章）： 单 位 地 址： 主 管 部 门： 申 报 日 期： 咸阳市卫生监督所 制 《用人单位职业健康监护申报表》填报说明 申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》，申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。申报登记号由监督部门填写。一、基本情况【】GB/T4754-2002《国民经济行业分类和代码》填报具体行业名称。 【单位类型】按国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业、事业单位等11种企业注册类型填写。 【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类填写。 【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。 【变更原因】用于变更申报登记用，参照表中所列的变更原因填写。申报变更原因申报变更原因采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变用人单位名称改变采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变法定代表人改变采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变年度申报数据改变改建、扩建、技术改造、技术引进项目其它原因（此栏请具体说明）【防护设施】危害因素的防护设施【个体防护用品】针对存在的职业病危害因素给劳动者配备防护用品。【】填写最新检测结果；、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表 总数： 新增数： 疑似病人数 患禁忌症人数 总数： 新增数： 死亡人数 建设项目立项数 存在职业危害建设项目数 卫生部门审核数 卫生部门验收数 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 表2 单 位 简 史 注：自单位建立至今及发生变更、合并、合资等情况。 表3 原 材 料 及 产 品 情 况 主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品 名称 年用量 名称 年产量 名称 年产量 注：主要原辅材料、中间品、产品主要指化学性毒物；副产品包含废气、废液、废渣等废品。年用量、年产量注明单位，为：千克/年、吨/年、立方米/年等。 表4 存在职业病危害因素车间生产工艺流程简图 注：用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位,可加附页说明。职业病危害因素汇总表序号 作业场所名称危害因素名称职业危害 来源 接触人数 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数 2 3 4 5 6 合 计 表6 接触职业病危害因素人员管理情况 检查 日期 职业病 危害因素 接触职业病危害人数 体检人数 体检结果（人数） 调离岗位人数体检机构 发生 时间 事 故 部 门 岗 位 中毒人数 死亡 人数 初 步 原 因