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* 第二十五讲 主讲教师：杨文 第八节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病系指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 【病因】 1、血脂异常 脂蛋白增高是独立的致病因素 2、高血压 收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。 3、吸烟 吸烟可造成动脉壁氧含量不足，促进动脉粥样硬化的形成。 4、糖尿病 糖尿病多伴有高脂血症、使动脉粥样硬化的发病率明显 增加。 5、肥胖 6、缺少活动 7、家庭史 8、其他 竞争性过强、工作专心而不注意休息、强制自己为成就而 奋斗的A型性格者均易患冠心病。 【临床分型】 1、隐匿型冠心病 亦称为无症状型冠心病。 2、心绞痛型冠心病 有发作性胸骨后疼痛，为 一时性心肌供血不足引起。 3、心肌硬死型冠心病 由于冠状动脉闭塞以 致以肌急性缺血坏死 4、缺血性心肌病型冠心病 长期心肌缺血导致 心肌维化所致。 5、猝死型冠心病 多为缺血心肌局部发生电生理紊乱 引起严重室性心律失常所致。 一、心绞痛 心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。 【病因与发病机制】 ? 冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄和痉挛； ? 重度主动脉瓣狭窄或关闭不全较为常见； ? 肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、冠 状动脉扩张症、冠状动脉栓塞。 冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流量的增加，使心肌的供血量相对地比较固定；当心肌血液供求之间矛盾加深，心肌血液供给不足时，引起心绞痛。 缺血缺氧 代谢产物↑ 刺激传入纤维末稍 产生痛觉 【临床表现】 1、症状 疼痛的特点为： （1）部位 位于胸骨体上段或中段之后方 （2）性质 为压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感，但无锐痛或刺痛，偶伴濒死感。 （3）诱因 常因体力劳动或情绪激动而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。 （4）持续时间 舌下含服硝酸甘油后1-5min内缓解。 2、体征 面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快。 3、临床分型 （1）劳累性心绞痛 由于体力劳动或其他增加心肌需氧量的因素而诱发，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。 ? 稳定型心绞痛 指劳累性心绞痛在1-3个月内发作的诱因、发作次数、程度、持续时、缓解方式等大致相同。 ? 初发型心绞痛 过去未发作过，初次发生劳累性心绞痛的时间不足1个月者； ? 恶化型心绞痛 原为稳定型心绞痛，近3个月内发作的频率、程度、时限、诱因经常变化，进行性恶化，含服硝酸甘油不易缓解。 （2）自发性心绞痛 疼痛程度较重，时限较长，不易为硝酸甘油所缓解。 ? 卧位型心绞痛 休息或熟睡时发作，硝酸甘油不易缓解。 ? 变异型心绞痛 冠状动脉突然痉挛所致，病人迟早发生心肌梗死。 ? 急性冠状动脉功能不全 ? 梗死后心绞痛 急性心肌梗死发生后1个月内再发的心绞痛。 （3）混合性心绞痛 恶化型心绞痛及各型自发性心绞痛又被称为“梗死前心绞痛” 【实验室及其他检查】 1、心电图检查 心绞痛发作时常可出现暂时性心肌缺血性的ST段压低，有时出现T波倒置。变异型心绞痛发作时可出现ST段抬高。 2、放射性核素检查 3、冠状动脉造影 本检查具有确诊价值，并对选择治疗方案及判断预后极为重要。 4、其他检查 *