医疗机构执业校验审查报告书.docVIP

附件： 医疗机构执业校验审查报告书 （范本） 医疗机构名称：XXXXX医院 校验审查日期：200X年XX月XX日 审查工作组组长（签字）： 审查工作组成员（签字）： 审查工作概况 XXXXX医院申请医疗机构执业校验，受委托，组织对该执业校验的现场评审。依据《广西壮族自治区医疗机构校验办法（试行）》和《广西壮族自治区医院执业校验标准》，我局于XXXX年 X月X日组织专家组，通过听取汇报、查阅资料、现场检查与考评等方式对该院进行现场审查，并集中反馈医院的存在问题，提出整改意见。 医疗机构符合执业 标准情况医疗机构符合标准情况一、医院基本建设情况 XXXXX医院是一所X级X等XX医院，医院的床位数、科室设置、医疗设备基本达到《医疗机构基本标准》要求，制定有医院各类工作制度、人员岗位职责并装订成册。 二、设置审批及执业行为管理 1、有合法的《医疗机构执业许可证》和《静脉用药证》，未将医疗场所、科室对外出租承包或合资合作办科室、项目，不刊登非法医疗广告。 2、严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。 3、定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。 三、医院管理 1、医院有较健全的科学管理体系。 2、医院信息基本实现计算机化管理，病案及时归档无丢失，各种统计信息真实、准确，并得到及时反馈与利用。 3、执行国家新颁发的财务制度，无重大违反财经制度事件发生，对主要收费项目实行公开公示。 4、有设备维修保障制度、措施，对计量器具基本上做到周期性检定。 5、医院安全管理组织、制度健全，毒麻药品的管理比较到位。 6、医院环境清洁干净，医疗废物处理及污水的排放符合规定。四、医疗管理 1、医疗管理组织健全，人员配备合理，有相应的工作制度。 2、制定有各科室诊疗、护理常规及技术操作规程，并按规范要求开展诊疗护理工作。 3、医疗质量管理组织健全，制定有质控方案和单病种质量控制方案，定期对各部门进行质量考核评价，并及时对存在问题进行整改。 4、基本建立了临床抗菌药物合理应用及实验室质量管理监控体系。 5、院内感染管理组织、制度健全，措施得当，监控到位，医院感染率≤10%。 医疗机构得分情况 医疗机构基本建设：140分； 医疗机构设置审批及行为管理：287分； 医院管理：178分； 医疗管理：268分； 总分：873分。 医疗机构主要存在问题 医疗机构主要存在问题 一、医院基本建设情况医院的护士数与床位比、病房每床净使用面积达不到《医疗机构基本标准》中相应等级医院的要求。二、设置审批及执业行为管理 1、肿瘤科有一名无执业证书的医师独立执业。2、妇产科有1名未取得《母婴保健技术考核合格证》的人员从事终止妊娠手术。 3、医院有5个挂牌的中心未经自治区卫生厅审批。 4、检验科有一种过期试剂。 三、医院管理 1、缺医院年度计划的执行检查记录和考核评价结果。 2、计量器具经检定合格后未及时向有关部门索证。 3、检验科血、尿、大便检验同处一室，欠合理。 4、易发生危险的部门如配电室的管理制度不完善，检查记记录不完整。5、部分消防设备如灭火器超过安全使用期限。 四、医疗管理 1、医疗管理组织人员变动后未作及时调整。 2、缺本医疗机构业务建设规划。 3、病种管理未落实到科室，临床科室无病种控制方案及工作记录。 4、病程记录中上级医师查房后不及时签字，出院病历回归不及时病案室。 5、科室无医疗事故防范措施和处理预案。 6、处方书写不合理，抗菌药物使用欠规范。 7、输血同意书中检验项目未及时续写补充。 8、医院感染管理委员会成员从2006年至今未作调整，医疗废物管理欠规范，部分医疗垃圾桶无分类标识。 9、医院感染监测记录不完整，数据有出入，效果评价与改进措施不完善；血库有一种消毒剂过期。 10、血液入库记录过于简单，难以溯源。 11、部分输血申请单无上级医师签名。 12、输血科无专用冰箱储存血浆，洗手装置不是非接触式，不利于控制污染。 整改意见和建议 1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》等法律法规依法行医，规范执业行为，加强检验试剂管理，健全法定传染病报告制度； 2、加强易发生危险的特殊设备及部门管理，严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规，切实加强麻醉药品管理； 3、进一步改进医疗质量控制、病案书写、医疗缺陷管理、临床用药监控和院内感染管理工作； 4、严格执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》，进一步完善输血管理。 其他问题说明 无 审查结论 合格 （加盖组织校验的卫生行政部门公章） 附：医院诊疗科目审核表 2