胃癌外科治疗的现状.docVIP

胃癌外科治疗的现状 　　胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，死亡率仅次于肺癌、肝癌，全球每年新发病例近90万，41%发生在中国；全球每年因胃癌死亡约50万，中国占35%。近期，各项胃癌相关研究仍以个体化和综合性治疗作为最重要的发展方向，而现有最佳的治疗决策仍是基于已知的各种预后因素。胃癌的外科治疗已有百余年的历史，人们逐渐认识到外科手术根治是胃癌治疗的首要手段，近十多年来胃癌治疗的治疗新观念主要更新在早期胃癌的微创手术和提高患者术后生活质量上。手术方式的精细化以及基于围手术期治疗有效性的合理评估及短期评价仍然会是未来一段时间的主要挑战。 　　1胃癌的诊断 　　胃癌的影像学检查对于腹腔转移灶的敏感性具有一定的局限性，导致部分存在腹腔转移的胃癌患者无法确诊。腹腔镜探查术的出现，弥补了影像学检查的劣势。来自美国的研究结果显示，约有23%～31%的进展期胃癌患者通过腹腔镜探查，确诊存在腹腔转移。 　　自2012年起，NCCN指南推荐对可根治性切除的患者进行诊断性腹腔镜分期、腹腔游离癌细胞检测。有研究报道腹腔镜分期对远处转移灶的判断总体敏感性为89%，特异性为100%，诊断准确率为95.5%；对淋巴结转移的敏感性为54.5%，特异性为100%，准确率为64.3%。腹腔镜分期的应用，可以更加准确地进行分期，为患者制定合理的治疗方案，减少了盲目开腹的可能。在腹腔镜探查中，肉眼无转移结节、腹腔游离癌细胞检查阳性率约为32%。因此，腹腔镜探查联合腹腔游离癌细胞检测可以有效地提高治疗前分期的准确性。但是，目前还没有标准的腹腔游离癌细胞检测方法，细胞学检查是目前最常用的方法。但是，细胞学检查的敏感性较低，而且判定结果的准确性会受到很多因素影响，而准确性较高的RT-PCR检测需要时间长，无法在术中等待结果。因此，需要研究一种既准确又快速的检测腹腔游离细胞的方法。日本近期有相关的研究，希望通过光动力方法，提高发现腹腔转移结节的敏感性，但是其仍旧受限于细胞学检查的局限性。 　　2胃癌的外科治疗 　　胃癌外科治疗的基本共识：胃癌手术结束时，有肉眼可见的癌残留为R2 切除，镜下发现癌残留为R1 切除，无癌残留证据为R0 切除。胃癌根治术只有做到R0 切除方为治愈性手术，否则属姑息性治疗[1]。手术方式、淋巴结转移状况和肿瘤分期是影响胃癌术后生存时间的预后因素；R0切除对延长术后生存时间有益，是胃癌独立的预后因素。可见，胃癌根治术的基本原则是R0 切除。这就要求有足够的胃切除范围和淋巴结清扫范围，以及必要的邻近器官或组织的切除，又如Krukenberg瘤和盆腔腹膜种植均为胃癌盆腔转移方式，属Ⅳ期胃癌预后差，但如具备病灶全切除条件者，较为彻底的手术仍可显著改善患者预后。 　　2.1内镜治疗 胃癌的淋巴结转移与肿瘤大小、浸润深度、分化程度相关。因此，早期胃癌淋巴结转移率较低，黏膜内早期胃癌淋巴结转移率仅有0～5%，这为早期胃癌的内镜治疗提供了契机。内镜治疗早期胃癌主要包括内镜下黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜下黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）。在严格选择适应证的情况下，早期胃癌开腹手术和内镜手术的5年存活率差异无统计学意义，均在90%以上。日本胃癌协会制定了EMR的手术适应证：①分化良好；②≤20mm肿块型肿瘤；③≤10mm凹陷型肿瘤；④不伴有溃疡；⑤黏膜内癌。满足以上条件的患者，EMR根治率超过95%，同时患者恢复快、并发症少，花费低。针对常规粘膜切除较困难的部位，位于胃小弯后壁和贲门的病灶，可以采用内镜下套扎器切除术解决问题。2012年，日本多中心研究结果显示：早期胃癌行ESD手术是安全有效的治疗手段：完整切除率为93.6%，完整切除与肿瘤位置和大小有关，肿瘤位于胃底或肿瘤直径大于2cm较难切除。 　　2.2腹腔镜手术 腹腔镜胃癌手术不仅在诊断中可作为常规检查手段的一种有效补充，在治疗中也逐渐为大家所认可。早期胃癌的腹腔镜疗效与开腹相近，且创伤小，恢复快，并发症少。2012年的一项Meta分析研究显示：早期胃癌行腹腔镜辅助远端胃癌根治术远期效果与开腹手术相当，同时手术并发症少、住院时间以及费用都少于开腹组。因此，腹腔镜手术在治疗胃癌方面被认为是早期胃癌的首选。 　　对进展期胃癌腹腔镜D2手术，一些学者在腹腔镜能否行D2根治术方面也进行了大量研究，并得到初步肯定。虽然目前国内外文献多数为回顾性分析，缺乏大样本、高质量临床研究证实腹腔镜在进展期胃癌治疗中的效果，但从应用前景来看，随着腹腔镜器械的改进和手术医生经验的积累、操作技术的熟练，腹腔镜胃癌根治术能够得到很好的开展，适应证也会不断扩展。 　　2.3开放手术治疗 根据胃癌的位置、范