医療機関指定（変更）申請書（薬局）.docVIP

育成医療?更生医療　　確　認　書（薬局） 更新用 右記事項に関して、直近の指定申請（変更届出含む）から変更があった場合は、様式2-（2）の変更届出を行うこと。 1. 管理薬剤師 2. 薬局の名称 3. 薬局の所在地 4. 開設者の住所、氏名、生年月日、職名、名称 5. 設備及び施設の概要 6. 役員の氏名、生年月日、住所 保険薬局名 ふりがな） 保険薬局　所在地 （指定後公開します） 〒 保険薬局TEL （指定後、公開します） 管理薬剤師 保険薬局コード ※地区２桁＋機関５桁＝７桁 提出書類の担当者 〃　の連絡先TEL 指定通知書は、店舗へお送りします。ご了承いただけますようお願いします。 神戸市保健福祉局障害者支援課（TEL 078-322-6352）様式３－（２） 指定自立支援医療機関（育成医療?更生医療）指定更新申請書 （薬　局） 保険薬局 名　　　称 所　在　地 開設年月 開　設　者 住　　　所 名称又は氏名 生年月日 職名 薬　剤　師　の　氏　名 調剤のために必要な設備及び施設の変更の有無 役員の氏名、生年月日及び住所の変更の有無 　上記のとおり，障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第６０条第１項の規定に基づき指定自立支援医療機関（育成医療?更生医療）として指定を更新されたく申請する。 　また、同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。 平成 年 月 日 開　 設 　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　　　所　 名称又は氏名　印　 神　戸　市　長　　宛 育成医療又は更生医療いずれか単独での指定の更新を希望する場合は，様式中の「（育成医療?更生医療）」のうち，指定の更新を希望しない医療部分を二重線で消去すること。 「調剤のために必要な設備及び施設の変更の有無」、「役員の氏名、生年月日及び住　所の変更の有無」において、直近の指定の申請（変更届含む）から変更があった場合は、それぞれ別紙１、別紙２を添付し、変更届出書（様式2-(2)）も提出すること。 （誓約項目） 　　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項各号（第１号から第３号まで及び第７号を除く）に該当しないことを誓約すること。 １　第４号関係 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。 ２　第５号関係 申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律その他の法律（児童福祉法、医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、薬事法、薬剤師法、介護保険法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。 ３ 第５号の２関係 申請者が、労働に関する法律（労働基準法、最低賃金法、賃金の支払の確保等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行が終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。 ４　第６号関係 申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない。 (1)指定を取り消された者が法人である場合 取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。 (2)指定を取り消された者が法人でない場合 取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。 ５　第８号関係 申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。 ６　第９号関係 申請者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間