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營建剩餘土石方處理計畫
新 北 市 建 築 工 程 剩 餘 土 石 方 暨 泥 漿 處 理 計 畫 書 填表日期﹕ 年 月 日 建（雜）照號碼 建（雜）字第 號 施工場所地點 起造人 簽章 身分字號 或營利事業統一編號 地 址 電話 監造人 簽章 營利事業統一編號 地 址 電話 承造人 簽章 營利事業統一編號 地 址 電話 工地負責人 簽章 身分證字號 地 址 電話 剩餘土石方 清運業者 簽章 營利事業統一編號 地 址 電話 數量 立方公尺 計畫開挖時間 自民國 年 月 日至 年 月 日 收容處理場所名稱 地點 土質 （請填代碼） B1為岩塊、礫石、碎石或沙，B2-1為土壤與礫石及沙混合物 土壤體積比例少於30% ，B2-2為土壤與礫石及沙混合物 土壤體積比例介於30%至50% ，B2，B3B4為黏土質土壤，B5為磚塊或混凝土塊。 運載路線 泥漿 清運業者 簽章 營利事業統一編號 地 址 電話 數量 立方公尺 計畫開挖時間 自民國 年 月 日至 年 月 日 收容處理場所名稱 地點 土質 （請填代碼） B6為淤泥或含水量大於30%之土壤，B7為連續壁產生之皂土。 運載路線 備註 一、請檢附下列資料：
（一）建築執照正反面影本乙份。 （四）剩餘土石方土質鑽探報告及粒徑分析。
（二）經監造建築師簽證之剩餘土石方及泥漿數量計算書及設計平、剖面圖（建築執照已加註數量者免附，剩餘土石方及泥漿數量應分開計算）。 （五）泥漿處理作業方式及污染防治說明。
申請案編號：050229，公告期限：7天 （民）工施管29- 民 表一
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