特定事業者指定取消申出書.docVIP

様式第２（第５条の３又は第２２条の５関係） ※受理年月日 ※取消年月日 特定事業者 特定連鎖化事業者　指定取消申出書 関東経済産業局長　殿 年　　 月　　 日 住　所 氏　名 印 （法人にあっては名称及び代表者の役職名、氏名） エネルギーの使用の合理化に関する法律第７条第４項又は第１９条第３項の規定に基づき、特定事業者又は特定連鎖化事業者の指定の取消しを申し出ます。 １．特定事業者又は特定連鎖化事業者の概要 特定事業者又は特定連鎖化事業者の概要 特定事業者番号又は 特定連鎖化事業者番号 事業者の名称 主たる事務所の 所在地 エネルギーの使用量 （ ）kl 指定の取消しを申し出る理由 備考 ２．届出担当者連絡先 所在地 〒 事業所名 所属部課 氏名 電話 FAX 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２　文字はかい書で、インキ、タイプによる印字等により明確に記入すること。 ３　申出書冒頭の※印を付した欄には記入しないこと。 ４　括弧書きになっている題名については、特定事業者又は特定連鎖化事業者のいずれかを○で囲むこと。 ５　エネルギーの使用量の欄については、特定事業者にあっては、その設置しているすべての工場等における最近の１年度におけるエネルギーの使用量の合計値を、特定連鎖化事業者にあっては、その設置しているすべての工場等及び当該特定連鎖化事業者が行う連鎖化事業の加盟者が設置している当該連鎖化事業に係るすべての工場等における最近の１年度におけるエネルギーの使用量の合計値を記入すること。 ６　「指定の取消しを申し出る理由」の欄には、事業を行わなくなったときはその旨を、エネルギーの使用量が令第２条第１項で定める数値以上となる見込みがなくなったときは当年度及び翌年度の使用見込量並びにこれらの使用見込量の根拠を記入すること。 Word H21/03/31