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商标使用许可备案表 许可人名称 中文 ： 英文 ： 许可人地址 中文 ： 英文 ： 被许可人名称（中文）： （英文）： 被许可人地址（中文）： （英文）： 邮政编码： 联系人： 电话： 代理机构名称： 商标注册号： 是否共有商标： □ 是 □ 否 再许可： □ 是 许可人原备案号： 许可期限： 许可使用的商品/服务项目（分类填写）： 许可人章戳（签字）： 被许可人章戳（签字）： 代理机构章戳： 代理人签字： 填写说明 1.报送注册商标使用许可备案，适用本书式。备案表应当打字或印刷。许可人/被许可人应当按照规定填写，不得修改格式。 2.许可人/被许可人名称、许可人/被许可人章戳（签字）处加盖的章戳（签字）应当与所附身份证明文件中的名称一致。许可人/被许可人为自然人的，应当同时在姓名后面填写证明文件号码。 3.许可人/被许可人地址应冠以省、市、县等行政区划名称。许可人/被许可人应当按照身份证明文件中的地址填写，证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划的，许可人/被许可人应当增加相应行政区划名称。许可人/被许可人为自然人的，可以填写通讯地址。 4.国内许可人/被许可人不需填写英文。 5.属于共有商标的，应当在“是否共有商标”选择“是”；非共有商标选择“否”。 6.共有商标报送商标使用许可备案，需由代表人报送，许可人名称/地址填写代表人的名称/地址，其他共有人名称/地址依次填写在备案表附页上（可再加附页）。非共有商标的，不需提交附页。 7.注册商标使用许可备案由许可人报送。委托代理机构报送的，应当填写代理机构名称并在“代理机构章戳/代理人签字”处由代理人签字并加盖代理机构章戳。未委托代理机构的，不需填写。 8.一份申请书填写一个商标注册号。 9.再许可是指商标注册人通过被许可人许可第三方使用其注册商标。） 商标使用许可备案表 （附页） 其他共有许可人 1.名称 中文 ： 英文 ： 地址 中文 ： 英文 ： 2.名称 中文 ： 英文 ： 地址 中文 ： 英文 ： 商标使用许可备案表 （附页） 许可使用的商品/服务项目（续）： 注：请 按 说 明 填 写 （章戳/签字） （章戳/签字）