1、《医疗机构执许可证》有效期延续申请提交材料.docVIP

《医疗机构执业许可证》有效期延续申请 提交材料 1、《医疗机构执业许可证》有效期延续申请（表格）； 2、《法定代表人的健康体检证明》私人诊所提供；（空军456医院体检中心） 3、《医疗机构执业许可证》正本、副本； 4、法定代表人身份证原件及复印件； 5、需要变更登记事项时填写《医疗机构申请变更登记注册书》； （按变更事项提交材料） 6、本年度未校验的需填写《医疗机构年度校验申请书》；（按医疗机构年度校验提交材料） 附件： 1、《医疗机构执业许可证》延续申请； 2、《健康体检表》； 附件：1 《医疗机构执业许可证》延续申请 被申请机构机关： 医疗机构名称 （公章） 医疗机构地址 法定代表人（主要负责人）（签章） 许可证原起止日期 从 年 月 日起至 年 月 日 年度校验情况 校验结论 合格 □ 不合格 □ 校验时间 年 月 日 申请延续提交文件、证件 上级主管 部门签署 意见 签字： 年 月 日 （盖章） 申请日期 年 月 日 联系人 联系电话 卫生行政部门意见 （盖章） 签字：