佛山市工伤保险待遇申报表（样表）.docVIP

佛山市工伤保险待遇申报表1111111 所在地:南海区里水 镇（街） 工伤职工姓名 张三 性别 相片 （单位盖章） 时间 参保时间 2011年1月5日 单位性质 （打√） 钳工 工伤事故时间时间年月日 死亡时间年月日 工伤事故地点治疗医院医诊断 工伤认定 《工伤认定书》（ 社工认[20]123 号）认定为工伤 伤残等级 《劳动能力鉴定书》（佛劳鉴）[20 ] 134 号）鉴定为 级伤残 护理 是 是否工伤终结 治疗起止时间 2011年2月25日9时至2011年3月26日 申 请 供 养 亲 属姓名 性别 出生年月 与死者关系 申请人： 身份证： 年 月 日 社 保 审 核 情 况 情况1、单位（打“√”）已 未缴费情况（打“√”）： 已达帐 未达帐2、、初审意见：经办人： 年 月 日 负责人意见：（盖章） 日期： 年 月 日 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、贴伤者近照相片一张，单位盖章。3、4、本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月缴费工资。 5、申报带备资料： ①身份证复印件； ②《工伤认定书》； ③《劳动能力鉴定书》；④医院诊断证明书、首诊病历、医疗费用医疗费用明细清单； ⑤因工伤死亡有供养亲属，应提供被供养亲属的户籍证明材料户口薄复印件⑥属交通事故的