膝骨关节炎围手期中医诊疗方案.docVIP

膝骨性关节炎围手术期中医诊疗方案 膝关节骨性关节炎属中医学“骨痹”范畴，多因患膝过度负重，或局部损伤，或久居寒冷潮湿之地，风寒湿邪乘虚侵入筋骨，气血津液淤滞不行，筋骨失于温煦濡养，关节软骨及骨质结构破损，边缘增生形成骨刺所致。 一、诊断依据： （一）疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。 1．临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。 2．影像学检查 X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。 3．实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。 4．具体诊断标准 （1）近1个月内反复膝关节疼痛 （2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 （3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml （4）中老年患者（≥40岁） （5）晨僵≤3 分钟 （6）活动时有骨擦音（感） 综合临床、实验室及X线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。 二、中医治疗方案 辨证治疗 （1）术前 ①气滞血瘀 证候：膝痛日久，反复发作，绵绵难愈，或痛而剧烈，或麻而不仁，或不痛而麻，或伴手足无力，肢体偏痉，舌质淡黯，或有瘀斑，苔白腻，脉细滑或涩。 治法：活血化瘀，祛痰通络。 代表方剂：身痛逐瘀汤加减。 常用药物：桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、香附、羌活、秦艽、牛膝、娱蚁、全蝎等。 ②寒湿阻络 证候：膝部肿胀，膝关节内有积液，膝部酸痛沉着，活动不便，疼痛缠绵，阴雨天气加重，舌质淡红苔薄白腻，脉濡缓。 治法：祛风胜湿，温经通络 代表方剂：独活寄生汤 常用药物：祛风胜湿用独活、防己、羌活、防风、威灵仙、秦艽，温经通络用当归、熟地、桂枝、细辛、制川乌等 基本处方：桑寄生30g，独活12g，牛膝12g，熟地24g，白芍15g，桂枝12g，乌捎蛇30g，两面针10g，熟附子15g先煎，狗脊20g，仙茅18g，淫羊藿15g，细辛3g 加减：风邪偏胜者，膝痛游走不定，加防风10g，威灵仙10g，寒邪偏胜膝痛较剧，得热痛减，加制川乌10g，肉桂0.5g，湿邪偏胜，膝痛沉着，肿胀为主加防己10，川卑解18g，秦艽10。 ③肝肾亏虚 证候：膝部酸痛反复发作，无力，关节变形，伴有耳鸣，潮热，入夜蒸蒸而热，腰酸，盗汗，夜来多梦，色干红，苔少或薄，脉细数。 治法：滋阴清热，补益肝肾 代表方：清骨散、知柏地黄丸 常用药物：滋阴清热用知母、生地、鳖甲、麦冬、地骨皮、银柴胡等，补益肝肾用鹿角霜、熟地、锁阳、牛膝、巴戟、山茱荑、桑寄生、枸杞等 基本处方：鳖甲30g先煎，地骨皮15g，青蒿6g，知母10g，麦冬10g，鹿角霜12g，熟地12g，当归15g，杜仲15g，牛膝15g，桑寄生15g。 加减：纳呆便溏则加茯苓30g，白扁豆10g，山药15g以健脾利湿 ④湿热阻滞 证候：膝痛，红肿，觉热感，得冷则舒，得温则痛，痛不可近，关节活动不能，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿，通经止痛 代表方：四妙散 常用药物：黄柏、苍术、苡仁、知母、卑解、茵陈 基本处方：黄柏10g，苍术10g，苡仁30g，知母12g，牛膝20g，海桐皮20g，茵陈20g，卑解30g，蚕沙15g，防风18g。 加减：肢肿明显加汉防己10g，木瓜10g，食欲不振去知母，加白扁豆20g，谷芽10g，茯苓15g。 ⑤脾肾阳虚 证候：膝关节肿痛，遇寒则发，劳累加剧，形体浮胖，面色苍白，喜暖怕冷，四肢乏力，小便清长，食少便溏，色淡苔白润，脉沉细弱。 治法：补脾益肾，温经壮阳 代表方：右归丸加减： 常用药物：补脾益肾用党参、白术、山药、黄芪、熟地、杜仲，温经壮阳用熟附子、桂枝、细辛、制川乌、鹿角霜、淫羊藿等。 加减：纳呆便溏，去熟地、白芍，加茯苓18g，陈皮10g以健脾利湿，痛剧加土鳖虫12g，全蝎9g，乌捎蛇15g以通络止痛。 ⑵术后 ①肝肾亏虚：腰膝酸软，关节酸痛，头晕目眩，心悸失眼，舌淡红少苔，脉细沉。 治则：补肾养肝，益服助阳 处方：六味地黄丸加减 加减法： 血虚者：加首乌15克、杞子15克、黑豆20克 偏肾阳虚者：加熟附子6克、巴戟15克 阴虚火旺者：加知母12克、黄柏9克 挟血瘀者：加丹参20克、田七末3克；甚者加水蛭3克。 挟湿热者：加生苡仁20克、黄柏9克、怀牛膝15克 ②气虚夹瘀型 （多因饮食失调、劳累过度或慢性疾患暗耗所致） 症见：局部疼痛