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胃溃疡合并出血临床路径 （县级医院2012年版） 一、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为胃溃疡合并出血（药物治疗）（ICD-10：K25.0/K25.4）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）。 1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。 2.有呕血和/或黑便。 3.胃镜检查确诊为胃溃疡出血，且仅需药物治疗者。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）。 1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等）。 2.药物治疗：抑酸治疗。 （1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。 （2）对于出血量不大、病情相对平稳者，可使用H2受体拮抗剂(H2RA)。 3.对症支持治疗：液体补充（晶体、胶体），必要时输血支持。 4.内科保守治疗24–72小时评估病情，仍有活动性出血，根据情况必要时复查胃镜，如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者，进入其他路径。 5.出血停止可恢复饮食后，合并幽门螺杆菌感染者，应予以根治，参见标准药物治疗。 （四）标准住院日为≤10日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K25.0/K25.4胃溃疡合并出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能； （3）胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）心电图、胸片及立位腹平片； （2）血型、输血前检查（需要输血患者）； （3）腹部超声或CT； （4）血淀粉酶、脂肪酶； （5）必要时复查胃镜检查及粘膜活检； （6）肿瘤指标筛查 CEA、CA724等。 （七）选择用药。 1.抑酸药物：总疗程6–8周。 （1）活动性出血期：PPI类药物（如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑），静脉滴注，一天2次或静脉泵入。 （2）出血停止后：PPI类药物（奥美拉唑、雷贝拉唑），口服，一天2次。 2.其他治疗： （1）止血药：如氨甲环酸等； （2）肾上腺素稀释后口服； （3）必要时生长抑素持续泵入或静滴。 3.合并幽门螺杆菌感染者，根除幽门螺杆菌，疗程10–14天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的两种（使用阿莫西林前需做青霉素皮试）。 4.黏膜保护剂：可使用硫糖铝凝胶等口服。 （八）出院标准。 1.腹痛减轻或消失。 2.血红蛋白浓度稳定，便潜血阴性。 3.基本恢复正常饮食。 （九）变异及原因分析。 1.消化道出血内科保守治疗无效，需内镜、介入或外科治疗。 2.活检病理不除外恶变，转外科手术。 3.患者拒绝出院。 4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者，应转其他路径。 5.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。 6.收治胃溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。 （十）参考费用标准：5000-9000元。 二、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单 适用对象：第一诊断为 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 完善入院检查 评估病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征 禁食、抑酸、止血、补液治疗，必要时可使用生长抑素，出血量大时可输血支持 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危（根据病情） 禁食 记24小时出入量（根据病情） PPI类药物 （奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑） 止血药物（根据病情） 胃溃疡伴Hp感染者，行根除H 对症治疗 临时医嘱： 可冰盐水+去甲肾上腺素口服 生长抑素静脉泵入（必要时） 血常规、尿常规 大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、凝血功能 感染指标筛查、血型、RH因子 肿瘤指标筛查 心电图、胸片及立位腹平片、腹部超声 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 主要 护理 工作 协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估：一