福岡大学筑紫病院診療予約申込書（fax専用）.docVIP

（様式1）FAX送信用 福岡大学筑紫病院診療予約申込書　 ＦＡＸ専用 申込日　　平成　　年　　月　　日 紹介先科名 循環器内科　内分泌?糖尿病内科　呼吸器内科 消化器内科　ＩＢＤ　小児科　外科　放射線科 整形外科　　脳神経外科　皮膚科　泌尿器科 眼科　耳鼻いんこう科 □　外来担当医　　□（　　　）医師宛 紹介元医療機関 施 設 名 診 療 科 担当医師 先生 T E L F A X フリガナ 患者氏名 男?女 生年月日（明治、大正、昭和、平成）　年　　月　　日生（　 才）　 住　　所 ＴＥＬ　（　　　）　　　　－ 依頼項目 □　外来受診　　　□　入院予約　　　□　緊急入院 受診希望日 年　　　　月　　　　日 ※受信希望日は必ず記入をお願いします。 傷病名 紹介目的 症　　状 経　　過 ご利用上のお願い 専用ＦＡＸ（２４時間対応）に本書を送付いただければ、折り返し予約票をＦＡＸで返送いた します。１６時４０分以降の受付は翌日とさせていただきます。 ※予約票返送受付時間 受付曜日 受付時間 月曜日～金曜日 8：40～16：40 土曜日 8：40～12：25 地域医療支援センター 専用ＦＡＸ　 092 921-0910 緊急受診並びに入院依頼の場合は、一度電話をいただいたあと、患者状態把握のため ２枚目もＦＡＸしてください。 [お問い合わせ先] 福岡大学筑紫病院　　代表電話　 092 921-1011 地域医療支援センター：内線1150 604005 交 （様式2）病院提出用 福岡大学筑紫病院診療予約申込書　 ＦＡＸ専用 申込日　　平成　　年　　月　　日 紹介先科名 循環器内科　内分泌?糖尿病内科　呼吸器内科 消化器内科　ＩＢＤ　小児科　外科　放射線科 整形外科　脳神経外科　皮膚科　泌尿器科 眼科　耳鼻いんこう科 □　外来担当医　　□（　　　）医師宛 紹介元医療機関 施 設 名 診 療 科 担当医師 先生 T E L F A X フリガナ 患者氏名 男?女 生年月日（明治、大正、昭和、平成）　年　　月　　日生（　 才）　 住　　所 ＴＥＬ　（　　　）　　　　－ 依頼項目 □　外来受診　　　□　入院予約　　　□　緊急入院 受診希望日 年　　　　月　　　　日 傷 病 名 紹介目的 症　　状 経　　過 検査所見 治療経過 処　　方 その他 （既往歴及び 家族歴など） 備考　1. 必要がある場合は続紙に記載して添付して下さい。 604005 交 2. 必要がある場合は画像診断フィルム、検査の記録を添付して下さい。