真性和假性难治性肺炎课程.ppt

举例； 1、醉酒呕吐－误吸－厌氧菌 2、高热咳嗽－肺炎－血培养表皮葡萄球菌 3、两肺弥漫性阴影－关节肿痛 3、临床信息的进一步处理不当 （1）处理方法 重复问诊、体检和辅助检查 改变问诊对象、检查项目方法和指标 查询相关资料（门诊记录、出院小结、手术记录、影像资料、检查或治疗记录、病理切片） 动态观察 3、临床信息的进一步处理不当 (2)处理结果 不真实：虚假、夸张、缩小 不完整：重局部轻整体 重主症轻伴发症 重目前轻过去 不系统：紊乱、矛盾 举例： 1、肺活捡病理报告未见结核结节－抗酸染色 2、肺活捡病理报告炎症－外院病理会诊肺癌 4、临床信息的判断不当 1、重要性 2、可靠性 3、特异性 4、关联性 举例 1、镶假牙－反复肺炎 2、皮肤损害－肺炎病原体 3、入院前用过阿奇霉素－入院时有皮疹－休克－当天又用阿奇霉素－又发皮疹 5.误诊漏诊引起误治漏治 病原体判断不当 病理解剖诊断有误 诱因和易感因素未发现或未重视 未发现或未关注并发症、伴发症、夹杂症 假性难治性肺炎的原因 举例： 肺泡细胞癌 /肺恶性淋巴瘤误诊为肺炎 SARS 按支原体感染治疗 结核性脓胸按化脓性胸膜炎治疗 肺炎并发休克、呼衰未处理并发症 6.病情分析判断不当 原发—继发 主要矛盾—次要矛盾 轻—重 激进—缓进 医源性—病源性 致病性—抵抗力 假性难治性肺炎的原因 举例： 1、营养不良－反复肺炎 2、肺结核抗痨治疗无效－红斑狼疮激素治疗中 3、吞咽障碍－反复肺炎 4、肺炎－青霉素－喉水肿 5、驼背－妊娠8个月－肺炎 6、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征气管切开－痰培养有菌 7.处理不当 治疗措施及其安排不当:如未解除痰壅堵、未清除局部病灶、未改善营养、未处理误吸或胃反流 治疗目标及其安排不当：病因、对症、支持、并发症、 伴发症、康复 ③ 预期治疗结果估计不当：如慢阻肺伴慢性呼衰患者合并肺炎 ④ 治疗矛盾和风险及其规避不当：如肾功能不全者应用氨基糖甙类抗生素 假性难治性肺炎的原因 假性难治性肺炎的原因 7.处理不当 ⑤制定方案不当：如药物选择和联合、剂量、给药途径、给药间隔、疗程 ⑥执行方案不当：如输液速度 ⑦监护方案不当：如不监护不良反应或不重视监护结果 举例： 1、肺炎合并脓胸－口服左氧 2、慢阻肺感染合并气胸和呼衰－气管插管 3、结核性脓胸留置胸腔导管 4、营养不良肺炎 5、老年肺炎－奈替米星 抗生素选择不当举例 ①抗菌谱不覆盖的抗生素 ②细菌耐药的抗生素 ③肺组织亲和力低的抗生素 ④副反应大的抗生素 ⑤该联合用药时未联合用药 ⑥该重拳猛击时未猛击 提高处理假性和混合性难治性肺炎的能力 1.全面、正确、系统的收集、分析和处理临床资料 2.避免漏诊和误诊 3、正确分析病情 4.培养临床思维和临床决策能力 5.丰富医药知识 6.积累临床经验 7.提高职业道德和职业素养 谢 谢 ! VRE：耐万古霉素肠球菌 真性和假性难治性肺炎 复旦大学附属中山医院 蔡映云 例1 一、病史摘要 李××，男性，32岁，农民，“发热、咳嗽、咳痰2天”入院。 2天前，患者饮酒后醉酒且呕吐数次，第二天即感畏寒、咳嗽、少量咳痰，下午发热至39℃。患者既往体健，无肺部基础疾病。 体查：右下肺湿罗音。 胸片显示：右下肺大片状边缘模糊阴影。 血常规：WBC 16.2×109/L，N％ 85％。 门诊以“右下肺炎”收治入院。 入院后情况： NS 100mL＋复达欣（头孢他啶）2.0 q8h ivgtt 用药5天后，发热如前，且咳大量脓臭痰。 血常规：WBC 15.2×109/L，N％ 87％。 胸片：右下肺大片炎症且有空腔改变和液平。 痰培养：需氧菌无菌生长。 二、分析： 该患者是年轻人，无基础疾病，院外感染，有醉酒呕吐史，以肺炎链球菌、支原体、衣原体、厌氧菌等感染可能性大。一开始选用头孢他定不当，头孢他定为三代头孢，对革兰氏阴性杆菌作用强，对厌氧菌虽然有不同程度的抗菌作用，但较弱，对衣原体、支原体没有抗菌活性。因此该患者入院时没有针对院外感染的常见病原菌如肺炎链球菌、支原体、衣原体等[1]选药。 患者醉酒后吞咽反射抑制，呕吐物可误入气管，厌氧菌是口咽部的定植菌，容易被吸入肺部，导致吸入性肺炎。入院第5天起咳大量脓臭痰，胸片显示肺脓肿，需氧菌无菌生长，考虑厌氧菌感染。因此，更不宜继续使用头孢他定。而需选用针对厌氧菌感染的药物，宜选药物为大剂量青霉素、克林霉素、甲硝唑、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类等。 三、建议： 方案一：青霉素160～240万u ivgtt q6h 方案二：克林霉素 600mg ivgtt q8h 推荐治疗方案合理性分析： 青霉素可用于革兰氏阳性菌