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2014-15蒋震海外研究生奖学金申请表 申请人个人资料 申请人姓名 中文﹕ 性别﹕男□ 女□ 照片 英文﹕ 出生日期﹕ 年龄﹕ 籍贯﹕ 通讯地址﹕ 电话﹕ 手提电话﹕ 电邮地址﹕ 学术资料 目前就读大学﹕ 毕业年月﹕ 目前就读大学地址﹕ 所在院系﹕ 年级﹕ 专业﹕ 专业排名﹕ 平均成绩 GPA ﹕ 推荐教授姓名﹕ 职位﹕ 联络电话﹕ 推荐教授姓名﹕ 职位﹕ 联络电话﹕ GRE成绩及考试日期﹕ TOEFL成绩及考试日期﹕ 获得其他奖学金﹕否□ 有□ 如有请列明名称﹐金额及获奖日期 计划入读之海外大学﹕ 1 2 3 4 5 家庭背景资料 父亲姓名: 工作单位及职位: 母亲姓名: 工作单位及职位: 家庭人口﹕ 家庭每月总收入 人民币 ﹕ 电话﹕ 住址 如与通讯地址不同 ﹕ 申请人声明 本人在此声明此申请表上所述内容及所提交之文件均为真实无讹﹐并同意基金会将申请奖学金的资料 除家庭背景资料 以适当形式公布于众。 申请人签名 填表日期