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重庆市计划生育家庭特别扶助对象申报表 乡镇（街道） 村（居）委会 小组 申请人近期 一寸免冠 照片 项目 姓名 公民身份证号码 性别 出生年月 户口 性质 转户 时间 婚姻状况 婚姻变动 年月 本人信息 配偶信息 夫妇曾经 生育子女数 男孩 女孩 夫妇收养 子女情况 男孩 女孩 是否领取独生子女证 夫妇曾经生 育子女情况 姓名 性别 出生年月 是否亲生 存活状况 死/残年月 死亡确认单位 夫妇收养 子女情况 姓名 性别 出生年月 收养年月 存活状况 死/残年月 死亡确认单位 残疾证号码 残疾类型 残疾等级 家庭地址 联系电话 申请人 签字盖印 本人已经认真阅读以上内容，承诺前述申请内容属实。如提供虚假信息，愿承担退还扶助金等法律责任。 申请人签字（盖印）： 年 月 日 村（居） 评议意见 经调查，该同志申请内容属实，同意申报。 村（居）计生专干签字： 年 月 日 公章 乡镇、街道 初审意见 经审查，该同志符合特扶对象确认条件，同意报区县审核。 人口计生办主任签字： 乡镇（街道）分管领导签字： 年 月 日 公章 年 月 日 公章 区县 审批意见 经审核，该同志符合特扶条件，同意从 年起，每年发给特别扶助金 元，直至本人死亡或子女康复为止。 审核人： 分管领导签字： 年 月 日 公章 备注 申请人签字： 填表人： 填表时间： 年 月 日