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百色市城乡医疗救助申请书 患者 姓名 性别 年龄 户主姓名 患者与户主关系 家庭住址 联系电话 申请原因： 申请人签名： 年 月 日 本人及家庭声明： 以上情况完全属实，没有隐瞒、欺骗、重报等违纪行为，如有不实，愿意接受有关部门批评、罚款直到追究责任。 百色市城乡医疗救助申请审批表 县（区） 乡镇（街道办或主管部门） 村（居）委会（或单位） （□ 门诊救助、□住院救助） 患者家庭信息 户主姓名 救助对象类别 □低保户、□三无户、□五保户、□其他 证件号 户籍所在地 户别 患者基本情况 患者姓名 性别 年龄 与户主关系 是否参加医保 □新农合、□城镇医保 身份证号码 申请理由 本人因患有 （主要疾病名称，按诊断书填写），于 年 月 日至 年 月 日在 医院接受（□门诊、□住院）治疗，因家庭生活困难，特此申请（□城镇 □农村）医疗救助。以上所填写情况真实有效，若有不实，原承担相应的责任。 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 医疗救助情况 本年曾享受（□门诊、□住院）医疗救助共 次，合计 元。 就诊医院 入院时间 出院时间 单据张数 原单据金额 符合申请报销金额 已报销金额 合计 单位或村 居 委会审查意见： 经单位或村（居）委会调查核实、民主评议、张榜公示，建议给予该户医疗救助 元。报乡（镇）人民政府审核。 负责人： （章） 年 月 日 主管部门或乡（镇） 街道 初审意见： 经审核、公示，拟同意给予该户医疗救助 元。报县民政局审批。 负责人： （章） 年 月 日 县（区）低保办公室审核意见： （章） 年 月 日 县（区）民政局审批意见： 经核定，同意给予该户医疗救助金额 万 仟 佰 拾 元整 其中:住院救助 元;临时救助 元；一次性定额补助 元；门诊医疗救助 元。 （章） 年 月 日 备注： 户别是指农村居民或者城镇居民。2. 申请人需提供患者医院诊断书、出院证明、住院发票、住院费用清单、新农合 医保 报销凭证、低保证、五保证、残疾证、信用社帐号、其他补助凭证、户口簿和身份证复印件等。3. 此表一式三份，县（区）民政局二份、乡镇政府 街道办 存一份。 农村医疗救助公示 同志系 乡（镇） 村 屯人，患 病，于 年 月 日至 年 月 日， 到 住院治疗，住院治疗医药费 元。 按照我县农村医疗救助实施制度的有关规定，根据本人申请，经村委会（社区）调查核实，拟给予农村医疗救助，现向社会公示，公示期7天，即从 年 月 日至 年 月 日止。 以上公示，如有异议，请到我村委会（社区）反映情况，逾期无效。 乡（镇） 村委会 年 月 日 此表一式四份，上墙张贴一份，县（区）民政局、乡镇（街道办事处）、村（居）委会各存一份 城镇医疗救助公示 同志系 单位（社区、村委会），现住 患 病，于 年 月 日至 年 月 日，到 医院住院治疗，治疗期间医疗费共计 元，因病致贫，按照我县城镇医疗救助实施制度的有关规定，根据本人申请，经单位（社区、村委会）调查核实，拟给予城镇医疗救助，现向社会公示，公示期7天，即从 年 月 日至 年 月 日止。 以上公示，如有异议，请向我单位（社区）反映情况，逾期无效。 单位（社区、村委会） 年 月 日 此表一式四份，上墙张贴一份，县（区）民政局、乡镇（街道办事处）、村（居）委会各存一份 4