北京市医疗技术床应用能力技术审核申请书.docVIP

项目编号 □□□□ □□□□ □□□□ 北京市医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 申请技术名称： 申请单位： 负责人： 申请日期： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 承诺书 一、本申请表的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。 项目负责人签章: 科室负责人签章: 单位公章 年 月 日 提交材料说明 一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨； 二、《申请书》第4页“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许 可证》中注册存在的诊疗科目。 三、《申请书》第10页“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术； 四、需要提交的附加材料：