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药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 内容填写应准确、完整、不得涂改。 报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 申请书以及其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1： 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营范围 经营方式 仓库地址 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 职务 技术职称 质量负责人 职务 技术职称 质量管理部门 负责人 从事药品质量 管理工作年限 执业药师/ 技术职称 联系人 电话 邮政编码 人 员 情 况 职工总 数 从事质量管理、验收、养护人员总 数 药学技术人员数 执业药 师 主任药师 副主任药师 主 管 药 师