江苏省医疗技术床应用能力技术审核申请书.docVIP

附件2： 江苏省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称 申请技术 技术类别 联系人姓名 职务 电话 手机 传真 邮政编码 电子邮箱 核发执业许可证的部门 申请日期 江 苏 省 医 院 协 会 填 报 须 知 一、本辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构均应填报本。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编正式聘用人员。 四、申请书一式份，用A4纸打印申请书应附下资料： 一、医疗机构基本情况 医 院 类 别 医 院 性 质 医院等级及评 （复）审日期 执 业 地 址 总占地面积 编制床位数 实际开放床位数 开放床位与总建筑面积比 （M2/床） 服 务 地 域 范围 、人 口 数 人员编制数 现有工作人员总数 卫技人员占现有人员总数百分比（％） 开放床位与卫技人员比（人/床） 开放床位与临床、医技医生比（人/床） 开放床位与护理人员比（人/床） 上年度门诊人次数