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分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表 承包单位：河南永吉路桥发展有限公司 合同号：B 监理单位：福建新东南工程建设监理有限公司 编 号： 开工项目： 桩号（部位）： 申请开工日期： 计划完工日期： 安全生产条件自查情况 专职安全生产管理人员： 日期： 年 月 日 技术负责人： 日期： 年 月 日 致监理工程师： 上述分部分项工程已具备开工安全生产条件，申请检查。 承包人： 日期： 年 月 日 附 件 1、安全保障体系、管理人员名单及其安全职责等； 2、危险源状况及防范措施； 3、危险性较大工程专项安全施工方案； 4、一线工人的数量，及安全交底、危险告知和安全培训情况； 5、现场施工临时用电情况和用电责任人； 6、施工机械设备的验收情况和相关责任人； 7、现场的安全标志牌和防护措施情况； 8、应急救援器材、设备配备到位情况； 9、相关过程的安全检查记录表。 监理意见： 专业监理工程师： 日期： 年 月 日 结论： 总监理工程师： 日期： 年 月 日 安全监理工程师： 日期： 年 月 日 路面工程 施工管理人员名单及安全职责 序号 姓名 职务 主要职责 备注 1 殷豪 总工 技术、安全 2 吴友 安全员 安全 3 郑茂焰 现场负责人 质量、安全 4 颜红杰 施工员 质量、安全 5 陈云飞 施工员 质量、安全 6 林天煊 施工员 质量、安全 路面施工 工程队伍人员名单 序号 姓名 工种 备注 1 郑剑锋 技术员 2 林作明 技术员 3 杨万平 自卸洗车 4 吴明生 自卸洗车 5 黄袢生 压路机 6 马其来 装载机 7 吴兰珠 普工 8 张仁满 普工 将乐县万全乡至纵七线（南口村）公路工程B标段 安全标志及防护措施情况验收表 安全标志情况： 责任人： 验收日期： 防护措施、设备情况： 责任人： 验收日期： 将乐县万全乡至纵七线（南口村）公路工程B标段 路面工程 施工安全生产自查表 项目名称 工程地点 检 查 内 容 人员人数及安全教育培训情况： 安全防护措施情况： 机械安全情况： 安全交底情况： 验收结果： 验收人： 日 期： 负责人意见： 负责人： 日 期： 路面工程 施工危险源状况及防范措施 序号 危险源状况 防范措施 备注 1 自卸汽车 自卸汽车应保持顶升液压系统完好 2 压路机 性能良好 3 装载机 性能良好 4 挖掘机 性能良好 5 搅拌机 运行正常 6 7 8 9 10 11 12 13 将乐县万全乡至纵七线（南口村）公路工程B标段 路面工程 施工机械设备情况验收表 机械设备验收情况： 设备名称 严查内容 检查结果 装载机 设备是否具有生产合格证书 设备各项是否正常，有没有经过安全检查 操作人员是否经过安全培训，是否持证上岗 压路机 设备是否具有生产合格证书 设备各项是否正常，有没有经过安全检查 操作人员是否经过安全培训，是否持证上岗 自卸汽车 设备是否具有生产合格证书 设备各项是否正常，有没有经过安全检查 操作人员是否经过安全培训，是否持证上岗 挖掘机 设备是否具有生产合格证书 设备各项是否正常，有没有经过安全检查 操作人员是否经过安全培训，是否持证上岗 JS750 型搅拌机 设备是否具有生产合格证书 设备各项是否正常，有没有经过安全检查 操作人员是否经过安全培训，是否持证上