强化胰岛素治疗之争.docVIP

强化胰岛素治疗（intensive insulin therapy, IIT）的概念在1993年6月世界卫生组织(WHO)公布的北美“糖尿病控制与并发症试验(DCCT)“的报告中首次提出，该概念与胰岛素常规治疗（conventional insulin therapy CIT）相对应。常规治疗一般将血糖控制在9.9－11.0 mmol/L以防止低血糖、酮症酸中毒及高渗状态的发生。强化治疗方案要求尽早对危重患者开始血糖监测，当血糖超过6.1 mmol/L时即开始静脉泵注胰岛素，其血糖控制目标是4.4－6.05 mmol/L。 血糖控制经历了从既往认为不重要，听之任之；到认为很重要，需要积极干预；再到如今考虑干预的程度以及是否全部危重患者都适合的三个阶段。特别是近来，危重病强化胰岛素治疗的争议愈演愈烈，正反方面的证据越来越多，而目前出现了对强化胰岛素不利的局面越来越明显。08年12月份的《critical care medicine》发了两篇有关危重病强化血糖控制的研究(其中一项为的大型临床RCT研究)和两篇针对强化胰岛素治疗配发的评论,应该算是给强化胰岛素治疗增加了谈资。 在《Intensive versus conventional insulin therapy: A randomized controlled trial in medical and surgical critically ill patients》文献中， Yaseen M Arabi教授近期指出，与常规胰岛素治疗相比，强化胰岛素治疗并不能好地改善ICU患者的临床预后，还会因为显著增加低血糖事件的发生风险而令患者病情恶化。研究人员共对523名内科和外科监护室患者进行了随机调查，入选时的随机血糖均在6.1mmol/L以下。其中强化胰岛素治疗（IIT）和常规胰岛素治疗（CIT）的患者人数相似，糖尿病患者的比例分别为32%和48%。强化胰岛素治疗的血糖目标是4.4-6.1mmol/L，常规胰岛素治疗的目标是10-11.1mmol/L。一级终点为ICU死亡率，结果发现，强化胰岛素治疗组和常规胰岛素治疗组的ICU死亡率分别为13.5%和17.1%（P=0.30)。 次级终点为医院死亡率、入住ICU的时间、住院时间、机械通气时间、是否需要肾脏替代治疗或输血以及各种ICU获得性感染情况。结果发现：，两组医院死亡率分别为32.2%和27.1%（P=0.19），差异没有统计学意义；两组ICU获得性感染方面没有差异。强化胰岛素治疗组中脓毒血症和感染性休克的发生率似乎更低(20.7% vs. 27.2%, P=0.08)，但差异没有统计学意义；两组的低血糖发生风险分别为28.6%和3.1%（P0.0001) ，差异具有统计学意义。研究人员指出，强化胰岛素治疗并不能改善内、外科ICU患者的预后，增加低血糖发生的风险，因此不建议强化胰岛素的普及推广。 同样在本期另外一篇强化胰岛素对脑代谢的研究，更是发现强化胰岛素治疗可导致脑细胞胞外获取葡萄糖量的减少，加剧脑细胞的能量危机，继而增加病死率。 为此，本期《critical care medicine》针对强化胰岛素治疗配发两篇评论《Do you (still) believe in tight blood glucose control? 》和《A sweet debate: Glycemic control in the intensive care unit?》。 ? 争论仍在进行,也伴随着人们对医学的不断认识。期待NICE-SUGAR 和 GLUControl两大多中心临床试验的结果，将进一步增加我们对危重症病人血糖控制的知识。 ? ??? 附上SSC2008严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南对血糖控制的建议：? ?????