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填寫日期： 中文姓名： 英文姓名: 同護照 出生年月日： 西元 年 月 日 性別： 身份證字號： 護照號碼： 聯絡電話： 手機： 聯絡地址： 電子郵件： 職業： 職稱： 服務單位： 學歷/科系： 在學 畢業 緊急聯絡人 聯絡電話： 實習、工作、志工與活動經歷 年份 團體 擔任職務 負責工作 語言能力 1. □□中等 □略懂 2. □精通 □中等 □略懂 3. □精通 □中等 □略懂 若曾參加如多益、托福、雅思、全民英檢等測驗，煩請提供英檢成績供參考 推薦人： 推薦人職稱： 推薦人電子郵件： 推薦人電話： 推薦人評語 推薦人簽名： ※如上方空白處不足，可另外附加檔案 履行個資法第8條告知義務 以下簡稱本會 依個人資料保護法 以下簡稱個資法 第8條之規定，告知台端下列事項，請台端於填寫報名表前詳閱： 一、本會取得台端的聯繫通訊及個人資料，目的在執行本計畫 以下簡稱本計畫 範圍內進行資料處理、行政事務、發送相關訊息等與本計畫相關之各種活動。其蒐集、處理及使用台端的個人資料受到個人資料保護法及相關法令之規範。 二、本會蒐集之台端個人資料，台端依個資法第3條規定得向本會請求查詢閱覽、補充或更正、停止蒐集處理或利用，必要時亦可請求刪除，惟台端若拒絕提供個人資料以致於本會所無法執行與本計畫相關之各種行政事務及活動，將影響台端參加本計畫之權利。 本人同意報名表由本會於執行本計畫範圍內進行個人資料處理。 : 申請日期: 西元 年 月 日 報名表填妥後，請回傳 Please return to Fax： 02 25 或or Email: @ 謝 2014 青年領袖教學論壇計畫報名表 1