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患方医疗事故争议技术鉴定委托书 受 委 托 单 位 委 托 人 患 者 姓 名 性别 年龄 职业 身份证 号 码 就诊科别 病案号 工作单位 联系地址 联系 电话 邮政编码 代理人 代理人 姓 名 工作单位 证件名称 证件号码 与患者 关系 联系电话 ① ② 涉 及 医 疗 机 构 名 称 首次鉴定结论 委托鉴定事由（简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等） 委托人签名： 年 月 日 ※ 表内各项需填写清楚，否则视为不符合要求。 提交委托书时同时提供申请人申请书、首次医疗事故技术鉴定书、代理人身份证的复印件。 医方医疗事故争议技术鉴定委托书 受委托单位 委 托 人 医疗机构 名称 法人代表 姓 名 机构注册 地 址 邮政编码 代理人 姓 名 工作单位 证件名称 证件号码 与医疗 机构关系 联系 电话 ① ② 涉及患方 姓 名 就诊科室 病案号 首次鉴定 结论 委托鉴定事由（简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等） 委托人盖章： 年 月 日 ※ 表内各项需填写清楚，否则视为不符合要求。 提交委托书时同时提供申请人申请书、首次医疗事故技术鉴定书、代理人身份证的复印件。 卫生行政、司法部门医疗事故争议技术鉴定委托书 受 委 托 单 位 委托 单位 名　　称 地　　址 邮政编码 联系人姓名 联系电话 ① ② 双 方 当 事 人 患者姓名 性别 年龄 病案号 联系地址 身份证号码 患方代理人姓名 工作单位 身份证号码 电话 医疗机构 名 称 地 址 邮政编码 医方 代理人 姓 名 身份证号码 工 作 单 位 电话 首次鉴定结论 再次鉴定提起方 委托鉴定事由（简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等） 委托单位：（公章） 年 月 日 ※ 表内各项需填写清楚，否则视为不符合要求。 提交委托书同时提供申请人申请书、首次医疗事故技术鉴定书、双方代理人身份证复印件