感染管理质控评分表(浙江省质控中心).docVIP

2012年浙江省医院感染管理质控检查表 总分：100分+50分（每项扣分不倒扣） 检查内容 得分 检查方式 得分方法 扣分及原因 1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（按照实际开放床位，至少每250张床位配备1个专职人员），兼职主任应考核其在医院感染管理中工作情况 5 现场查看与资料相结合 无独立医院感染管理科扣5分，人员每少1人扣2分，兼职主任考核不合格扣2分。 2、每季度召开医院感染管理委员会的会议，有医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进 10 查看资料 无记录扣10分，记录不全扣5分，未体现质量持续改进扣5分 3、应制定和开展全院医务人员医院感染防控知识教育计划与培训，进行全院全员医院感染知识培训，针对不同科室开展相应的专项培训，每年培训次数不少于6次。 5 查看资料 无计划扣2分，少1次扣1分，抽查5人，每人1分 4、积极开展目标性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等 20 现场查看， 计算使用量 设施5分，依从性10分。设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。ICU 20ml,非ICU 5ml，扣5分. 6、多重耐药菌株（如MRSA、VRE，泛耐药鲍曼，耐泰能肺克、大肠）的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教等。 10 到病房询问医务人员的做法，现场检查 未监测扣10分，项目缺1项扣2分 7、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。提倡集中清洗与灭菌（如眼科手术室、妇产科），消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。有持续质量改进措施。 15 现场抽查器械的清洗质量与灭菌方法 1件为手术器械包，1件为自行清洗 1个未集中扣3分，抽查2件医疗器械的清洗与灭菌，每件不符扣2分，消毒供应中心布局不合理扣2分，清洗、灭菌不符扣2分，监测不到位扣2分 8、正确掌握血培养指征：住院病人发热 38.5℃，置深静脉导管 2天考虑感染所致，应抽血培养。血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血2套4瓶（至少2个部位2瓶）。（儿童除外） 10 到ICU 查10例。 符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分； 20％，扣5分 9、做好标准预防工作，医务人员熟练掌握N95口罩佩带和正确穿脱隔离衣。 5 现场检查 感染性疾病科考一名 9、新生儿病房的管理（另加50分） 50 （1）建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式；入口处有手卫生设施 5 现场查看 布局不合理扣3分，手卫生设施不符扣2分 （2）新生儿医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 5 现场查看 一人不符扣1分 （3）新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。 5 现场查看 一项不符合扣2分 （4）呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。 5 现场查看 一项不符扣2分 （5）蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。 5 现场查看 一项不符扣2分 （6）接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。 5 现场查看 一项不符扣1分 （7）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。 5 现场查看 一项不符扣2分 （8）新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，对于重症新生儿或低体重新生儿的被衣等应消毒，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。 5 现场查看 一项不符扣2分 （9）新生儿病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。 5 现场查看 一项不符扣2分 （10）过去3年内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染流