慢性肾小球肾炎中西医诊疗常规.docVIP

慢性肾小球肾炎诊疗常规 一、概述： 原发性慢性肾小球肾炎，简称“慢性肾炎”。多见于成人，其临床表现主要是长期持续性尿检异常，有蛋白尿、血尿，可有不同程度高血压和浮肿，有的患者可呈缓慢进行性肾功能损害，最终发生终末期肾衰竭。本病属中医学“水肿”范畴，现亦称“石水”。 二、诊断依据： ㈠起病缓慢，或有急性肾炎史，病情迁延反复。 ㈡有不同程度的蛋白尿、血尿、浮肿和高血压等表现，病久常有肾功能减退。 ㈢病程中可因上呼吸道感染等原因诱发急性发作，呈类似急性肾炎表现。 ㈣肾穿刺病理学检查可证实各种类型慢性肾炎。 三、证候分类： ㈠肺肾气虚，水湿内停： 面浮肢肿，自汗畏风，少气乏力，腰膝酸软，易感冒；舌淡边有齿痕，苔滑润，脉细弱。 ㈡气血两虚，淤血内阻： 面色少华或面色晦暗，少气乏力，咽干燥，小便短少，大便干结；舌紫暗，苔薄而干，脉细数或细涩。 ㈢肝肾阴虚，湿热留恋： 眩晕，耳鸣，目干涩或视物模糊，口干咽燥，腰脊酸楚，小便黄赤，大便干结；舌红，苔黄腻，脉弦细带数。 ㈣脾肾阳虚，水湿泛滥： 畏寒肢冷，浮肿明显，纳少脘胀，腰酸腿软，小便短少，大便溏软；舌淡胖，苔白，脉沉细。 四、处理： ㈠入院时须行如下检查以了解并发症、合并症情况： ⒈血常规；⒉尿沉渣自动分析全套（有条件行科内尿沉渣显微镜检查）；⒊大便常规及隐血；⒋血生化全套；⒌24小时尿蛋白定量；⒍凝血四项；⒎乙肝二对半；⒏ANA；⒐胸部平片；⒑心电图；⒒肝、胆、胰、脾、双肾B超（注意双肾大小及肾皮质厚度）；⒓眼底检查；⒔必要时行血清铁蛋白、抗ds－DNA、抗ENA谱、IgA、IgG、IgM、C3、C4、心脏、泌尿系彩超及骨髓穿刺检查。 ㈡一般处理： ⒈监测每日尿量、体重、血压变化；⒉每周查肾功能、血电解质1～2次；每半个月查血常规、尿沉渣自动分析全套1～2次；每月查血清白蛋白、血脂1～2次，血清铁蛋白1次。⒊高血压、水肿者予低盐（3g/d）饮食。⒋利尿、止吐、降血脂、纠正酸中毒、改善肾循环、促进骨髓造血、补铁、补钙等及其它对症治疗。 ㈢西医治疗： ⒈积极控制高血压： ⑴治疗原则： ①力争把血压控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。 ②选择能延缓肾功能恶化、具有保护作用的降血压药物。 ⑵具体用药： ①水钠潴留、容量依赖性高血压： Scr≤221umol/L者：氢氯噻嗪12.5～50mg/d，1次或分次口服（时无效）；Scr＞221umol/L者：速尿20～120mg/d，口服或静注。 ②肾素依赖性高血压： 首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（Scr＞442umol/L时禁用）：洛汀新10～40mg/d；蒙诺10～40mg qd；卡托普利12.5～50mg tid；代文80～160mg qd；科素亚50～100mg qd。 ③钙拮抗剂： 络活喜5～10mg qd；拜新同30～60mg qd；圣通平10～20mg q12h；心痛定10～20mg q6～8h；尼群地平10～20mg q6～8h。 ④β受体阻断药： 倍他乐克12.5～50mg q12h；阿替洛尔12.5～25mg q12h。 ⑤α受体阻断药： 特拉唑嗪1～20mg qd；哌唑嗪1～3mg q6～8h。 ⒉限制食物中蛋白及磷的入量： ⑴低蛋白（0.6～0.8g/kg/d）、高热量饮食。 ⑵开同4～8片tid，纳差者配合肾安静滴治疗。 ⒊应用抗血小板药： ⑴潘生丁300～400mg/d； ⑵阿司匹林40～300mg/d。 ⒋糖皮质激素和细胞毒药物： 肾功能正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，如无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。 ⒌避免加重肾损害的因素： 感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等），均可能损伤肾，导致肾功能恶化，应予以避免。 ㈣中医辨证治疗： ⒈肺肾气虚，水湿内停证： 治法：益气固表，化湿利水。 方药：玉屏风散合肾气丸 黄芪24g 白术12g 防风8g 熟地18g 山茱萸10g 茯苓15g 丹皮10g 泽泻12g 淮山15g 猪苓30g 泽兰10g 怀牛膝15g ⒉气血两虚，淤血内阻证： 治法：益气养血，活血化淤。 方药：参芪地黄汤合泽兰汤 黄芪24g 党参15g 淮山15g 熟地18g 山茱萸10g 茯苓15g 丹皮10g 泽泻12g 泽兰10g 猪苓18g 鸡血藤30g 当归10g ⒊肝肾阴虚，湿热留恋证： 治法：滋补肝肾，清利湿热。 方药：一贯煎合三妙丸 麦冬10g 生地15g 川楝子10g 枸杞子15g 当归10g 砂仁8g 苍术12g 黄柏10g 怀牛膝15g 猪苓18g 泽泻10g 泽兰10g ⒋脾肾阳虚，水湿泛滥证： 治法：益肾健