肺栓塞_101008精选.pptVIP

肺血栓栓塞症pulmonary　thromboembolism 协和医院呼吸内科 张建初 PE、PTE、DVT PTE常为DVT的并发症， DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。 危险因素 原发性 存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝状态为主要特点。 继发性 创伤／骨折 外科手术 脑卒中(30-60%) 各种原因的长期卧床 中心静脉插管 PTE对呼吸的影响 肺血流动力学障碍 机械阻塞、神经体液因子、基础心脏功能状况 V/Q失调、肺泡死腔量增大 支气管痉挛、通气受限 肺萎陷和肺不张、肺梗死 肺泡表面活性物质合成的减少 炎症介质引起的血管通透性增加 胸腔积液 PTE对心脏的影响 右心室后负荷的升高 右心衰、心输出量下降、低血压、休克 心肌缺血 　　　低氧血症　冠状动脉痉挛 　　　低血压　心肌耗氧量增加 卵圆孔开放 PTE的临床表现 血流阻塞直接引起的临床表现 呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽 呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征 右心负荷增加引起的临床表现 心悸、晕厥 肺动脉高压的体征、血压变化、休克 下肢血栓栓塞引起的临床表现 患肢疼痛、压痛 患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛 PTE的诊断方法 根据临床情况疑诊PTE 结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 D-Dimer(ELISA法) 超声检查：心脏、下肢 对疑诊病例进一步检查以确诊PTE V/Q、 CTPA 、 MRPA 、 PAA PTE－DVT的寻因 B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影 血气、 D-D二聚体 动脉血气分析 出现氧分压下降，低碳酸血症 血气完全正常也不能排除肺栓塞 D－Dimer 敏感性92～100％，特异性40～ 43％ 若D-Dimer 0.5mg/L，可基本除外急性PTE。 ELISA是较为可靠的检测D -Dimer 方法 胸片 区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加 局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影 主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm ) 肺门动脉截断现象 患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液征 肺动脉高压征，右心房、右心室增大 多有异常表现，缺乏特异性 提供疑似 PTE线索和除外其他疾病 心电图－－“双刃剑” SⅠQⅢTⅢ型 窦性心动过速 T波倒置和ST段下降。 QRS电轴多数右偏，少数也可左偏，或出现顺钟向转位 右室肥厚，低电压和肺型P波等 假性心肌梗死图型 心律失常，完全性或不完全性右束支传导阻滞 特异性差，应用得当有助于诊断 反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断 B超－－疑诊或鉴别 可以迅速得到结果并可在床旁进行 一般不能作为确诊方法 对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值 可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓 若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少 核素肺通气/灌注扫描(V/Q) 诊断依据：栓塞肺动脉供血区灌注缺损或通气/灌注不匹配 灌注扫描正常可排除肺栓塞 肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤 灌注扫描要与胸片和通气显像结合 肺灌注扫描评价 不能鉴别是肺栓塞，还是肺血栓形成 只要肺动脉腔内有血流通过，灌注显像的结果就可能正常。因此，该检查往往低估病变的程度和范围 对亚肺段栓塞的检出较敏感。 核素肺通气/灌注扫描评价 高度可能：至少一个或多个肺叶段灌注缺损，通气良好或胸片无异常 正常： 非诊断性异常：通气和灌注均有缺损，可见于PTE，但也见于其他疾病 12月28日 CTPA直接征象 直接征象 血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁） 间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压 “马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。 右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张 螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA) CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。 但SCTA检查阴性，不治疗是安全的 (1% ) 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。 敏感性：90－97％ 特异性：90－98％ 定位诊断准确率94％ 12月29日 02-12-17 磁共振成像肺动脉造影(MRPA) 征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断 以肺动脉造影为对照，MRPA诊断 PTE的敏感性为50%～87%，特异性为97%～100% MRPA显示亚段栓子受限 Yucel(1999)、Ruehm(2000)认为 MRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是不安全的 扫描时间长，对重症患者不利 　　　－－MRPA作为二线检查 肺动脉造影(PAA) 直接征象：肺动脉内充盈缺损 管壁不规则，狭窄，排空延迟 肺