2009年國際公益旅行系列活動.docVIP

2014年國際公益旅行系列活動 【中國祖庭大覺寺】菩薩義工行 報 名 表 ㄧ、基本資料 姓 名 中文 ： 英文 ： 照??片 身份證字號 E-mail 學 歷 學校 國內、外 ： 科系： 年級： 服務/學校單位 職 稱 信 仰 ?佛教 ?其它 性 別 ?男 ?女 出生 年 月 日 年 齡 身高/體重 持有護照 ?有，號碼： 佛光青年 ?是，團/社名 親近道場 ?否 ?無 護照到期日 年 月 日 大陸簽證 □已有，不需再辦理 □已有，已過期，需辦理 □沒有，需辦理 聯絡電話 日： 夜： 行 動 E-mail 通訊地址 緊急 聯絡人 關係 電話 H O 行動 特殊疾病 過敏藥物 二、海外服務經歷 服務次數 ?1~2次 ?3~5次 ?其它_______ 服務時間 ?10~30天 ?3~6個月 ?半年以上 服務國家 ?亞 洲_________ 國 ?美 洲________ 國 ?紐 澳_______ 國 ?歐 洲_________ 國 ?非 洲________ 國 ?大洋洲_______ 國 □其它________ 服務型態 ?城鄉發展 ?環境保護 ?衛生醫療 ?資訊科技 ?衛生教育 ?文化交流 ?社區營隊 ?其它________