第17回青年海外姉妹都市派遣事業申込書（平成12年度）.docVIP

海外姉妹都市青年交流事業申込書 （記入日　平成２８年　　月　　日） 本 人 氏名（ふりがな） （ ） 写真添付 パスポートサイズ 4.5cm×3.5cm 住　　所 〒 　　 － 電話番号 Tel 自宅 : Tel 携帯 : E-mail PC : E-mail 携帯 : 生年月日 年　　月　　日生（　　歳） 性別 男 ?女 学校?会社 （学校?会社名） （所在地） 学部学科 所属部?課等 学　生： 学部 学科 学年 社会人： 部 課　／　業種： 最終学歴 出身高校 資格 趣味?特技? 活動など 休日の 過ごし方 海外渡航経験 （すべて記入） 有　→　渡航先?期間 無 パスポート 有 ? 無 パスポート表記氏名 アルファベット 緊急連絡 氏　　名 （ ） 本人との関係 電話番号 （ ）　　　　‐ 自宅?その他（ ） 家　　族　　構　　成 （ふりがな） 氏　　名 続柄 年齢 家族の紹介 チュラビスタ市青年のホームステイ受入の可否について　　できる ? できない　（※どちらかに○） 本申込書に記入された個人情報は、海外姉妹都市青年交流事業の実施運営の目的にのみ使用いたします。 ※裏面も記入してください。 応募の動機 自己PR（自由に書いてください） ● 下記日程の参加可否を○×でご記入ください。