定量免疫法糞便潛血檢查表.docVIP

國民健康署定量免疫法糞便潛血檢查表 注意事項：本檢查經費由國民健康署菸害防制及衛生保健基金支應。 支付方式：□ 預防保健；□ 非預防保健。 篩檢地點：□ 社區或職場設站篩檢；□ 門診；□ 住院； □郵寄；□ 其他。 基本資料 姓名： 性別：□男 □女 出生日期： 年 月 日 身分證統一編號 護照號碼 外籍人士 ： □□□□□□□□□□ 聯絡電話：（ ） 手機： 現居住地址：（鄉鎮市區代碼：□□□□） 縣 市鄉 村 路 段 巷 號 市 區鎮 里 街 弄 樓 教育程度□ 無；□ 小學；□ 國 初 中； □ 高中 職 ；□ 專科、大學□ 研究所以上 家族病史 1.請問您的父母、兄弟姐妹或子女有無得過大腸直腸癌？□ 無；□ 有；□ 不知道。 2.請問您的父母、兄弟姐妹或子女有無得過其他癌症？□ 無；□ 有；□ 不知道。 有無症狀 請問您有無腸道不適症狀?如腹瀉、便秘、糞便變稠、排泄黏液、便血或黃便帶血等□ 無；□ 有。 本人同意接受糞便潛血檢查，相關資料將作為衛生單位政策評估或個案追蹤健康管理使用，並確認以上資料正確無誤： 簽名 個案檢查情形 （檢查醫療院所） 檢查醫療院所名稱及代碼： ，門診日期： 年 月 日。 糞便潛血檢查結果（糞便潛血檢驗機構填寫） 1. 醫事檢驗機構/醫療院所名稱及代碼： 2. 檢驗日期： 年 月 日。 3. 檢驗