附录icmje潜在利益冲突申明表.docVIP

附件2： 中华医学会系列杂志论文发表中潜在利益冲突申明表 说明：本表旨在给读者提供与稿件相关的利益关系问题，该问题可能影响稿件的受理及评价。每位作者须填写一份，要保证内容准确、完整。本表格包含四部分。 第一部分：识别信息 1.姓____________ 2.名____________ 3.填写日期___________ 4.是否通信作者？ 5.文 题： 6.投稿期刊和稿件编号： 第二部分：考虑发表的研究工作 作者与单位是否因此项研究工作接受过第三方的资助或服务（包括但不限于专项研究资金，研究设计，稿件准备，统计分析，等）。 键入“x”或提供相关信息 类 型 无 钱付给作者 钱付给单位a 企业名称 附注b 专项研究资金 咨询费或酬金 研究期间开会的旅费 参与数据审核、分析、终评等活动的费用 写作、审稿费 资料收集、药物、设备和行政支持费 其他 注：a以单位形式接受资助或服务；b必要说明。 第三部分：此项研究工作以外的相关经济活动 在表内标明作者与企业之间的经济关系，标出与多少家企业有关系。作者申明与企业关系应是投稿前3年期间的关系。 键入“x”或提供必要信息。 此项研究之外的任何经济活动 关系类型 无 钱付给作者 钱付给单位c 企业 附注 理事会成员 咨询 雇佣 专家鉴定 专项研究资金（包含已立项的待审定项目） 讲课费，包括召集费 稿件准备