富邦個人旅行綜合保險被保險人名冊.docVIP

旅行平安保險-投保專用名冊 傳真後請務必電話確認以完成投保程序國內：○旅遊　 ○出差: 出差性質及內容______________________ 需經保險公司同意始承保 國外：○旅遊　 ○出差: 出差性質及內容______________________ 需經保險公司同意始承保 要保人姓名： 身分證字號： 出生年月日: 電子信箱: 郵寄地址： 聯絡電話： 行動電話： 傳真號碼： 保險期間： 年 月 日　 時起共 天 旅遊地點： 保險金額：※今年新增緊急救援費用１萬元。 ※意外傷害醫療/每一意外事故：意外身故及殘廢保額的１０％。 被保險人名冊如下：（請務必填寫） 被保險人：限員工本人、配偶、子女、父母。 編號 姓名 要保人與被保險人的關係 出生日期 身分證字號 受益人 意外身故及殘廢保額 萬元 保費 姓名 關係 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 合計： 人 總保費： 元 備 註 □ 保單註銷 □ 變更保險期間，自 年 月 日 時 起 天。（須在保險生效日前傳真） □ 延長保險期間　　　天，共計　　　天。（須於保險截止日前傳真） □ 縮短保險期間至　　年　　月　　日 時止，共計　　天。（須於保險截止日前傳真） 注意事項：1.被保險人之保險期間及保額須相同始能列於同一名冊中，否則請另填名冊。 2.受益人與被保險人之關