辐射工作安全许证申请表.docVIP

编号：□□□□□□□ 《辐射工作安全许可证》申请表 申请单位： （盖章） 申请日期： 页 数：□□页 辽宁省环境保护局制  填 写 说 明 1.申请表封面加盖申请单位公章。 2.本申请表一式三份，随审批文件返回申请单位一份，省、市环境保护行政主管部门各存一份备案。 3.内容必须用蓝黑或碳素墨水填写。 4.提交的资料作为申请表的附件一并上报。 5.编号由审批机关填写。 6.页数用汉字填写，如：壹、贰、叁、肆等，页数如为个位填在后格，空格填零。 7.申请表中的□打√即可。 8.开放型放射源工作场所级别按照有关标准确定，括号内填写工作场所的个数。 9.运行时间是指一年内运行的小时数。 申请单位名称 法定代表人 身份证号码 单位地址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 环境影响评价 文件审批时间 年 月 日 辐射防护设施 验收时间 年 月 日 辐射工作人员人数 申 请 许 可 项 目 放射性同位素 □ 射线装置 □ 申 请 许 可 内 容 生产 □ 销售 □ 使用 □ 贮存 □ 其它