門禁申請表說明-動物分子影像核心設施.docVIP

門禁申請表說明-動物分子影像核心設施 動物分子影像核心設施 含R2-B1225, R2-B1226, R2-B1227 所屬區域可准許操作可發生游離輻射設備 CT 與放射性物質 如SPECT、PET造影所需使用之核子醫學藥物 ，依法定為輻射管制區，針對進出之人員進行管理，申請表所示。 申請設施區域門禁管制之人員，為動物實驗計畫書之參與人員。 ： 門禁動物實驗計畫書之期限。 劑量配章/指環申請，請聯絡環安衛室吳政峰先生，分機33012。 當申請者無需再出入實驗動物中心之門禁、適用之區域門禁出入點變更或預計使用期間變更，請申請者重填本單俾利進行變更設定，並將變更內容填寫於「其他」欄位。 附件：（請提供影本） ，提交本院環安衛室進行登錄，並審核其擬使用之放射性物質為本院已經取得使用許可者，以申請輻射劑量配章。每年應有輻射安全教育訓練3小時證明 輻射安全作業守則，洽奈米醫學中心分機3819 。或至網頁 .tw/resources.php?feed 144 下載。 檢附「動物實驗計畫書審查同意書」，並填寫動物實驗計畫書編號。 「實驗動物操作人員資歷表」須更新輻射安全訓練說明，表單可至.tw網站下載。 若檢附其他相關文件，請填寫於「其他」欄位。 操作內容：依本表單內容要求填寫。 備註：若有其他事項說明，請填寫於「備註」欄位。 申請人填寫完成，並檢附相關要求文件後，須經申請人之計畫主持人（PI）或計畫主持人（PI）本人簽名同意。 申請流程：申請人 環安衛室 奈米醫學中心 實驗動物中心 E-mail回覆申請人與計畫主持人。 奈米醫學中心針對動物實驗計畫書內容中涉及操作放射性物質之種類、活度及實驗流程提出建議，得要求申請人提出補充說明，並核可其在動物分子影像核心設施所在地點（僅限R2-B1225、R2-B1226）之進出許可。 發給門禁管制核可之使用者，需恪遵「輻射安全作業守則」 本院實驗動物中心之門禁卡與員工識別卡共用，凡未持有員工識別證者無法辦理。 為有效管制人員物品之進出與確保人員安全，人員進出皆應使用個人的員工識別證進行刷卡，請勿擅借他人使用。 實驗動物室中心各門扇，進出時請務必關閉各走廊門及動物房門。 門禁設定若有任何問題，請聯絡實驗動物中心，分機32912。 門禁申請表-動物分子影像核心設施 申請人 申請人E-mail 職稱 電話/分機 員工編號 計畫主持人 申請期間 年 月 日~ 年　 　月　 　日（不得大於動物實驗計畫書有效期限） 申請項目輻射安全在職教育訓練證明 □登記類 奈米醫學中心 實驗動物照護及使用委員會 由執行祕書權責 實驗動物中心 門禁編號：□B1225 D1602 □R2-B1226 D1601 □ 門禁核准期間　　　年　　月　　日~　　　年　　月　　日 申請單編號Application No: AMICF- - 收件日期Date received: Entrance Permission Form 2011.12.28版