巴东县康乐老年寓养老服务合同.docVIP

巴东县康乐老年公寓养老服务合同 （C类） 合同编号： （本合同适用于具有完全民事行为能力，但自己没有能力负担全部费用，需要丙方作为其共同支付人的入住老人。此种情况下，丙方既是付款义务人，同时也是乙方指定的代理人和联系人。） 甲方：巴东县康乐老年公寓 法定代表人：焦国军 地址：巴东县神农小区 电话：4260558 邮编：444309 乙方（入住老人）姓名： 性别： 出生年月： 身份证号： 家庭住址： 丙方（付款义务人，包括但不仅限于乙方法定赡养义务人、、其他亲属、原工作单位或其他自愿负担乙方入住费用的单位或个人） 丙方为个人的，填写： 姓名： 性别： 身份证号： 与乙方关系： 住址： 工作单位：