山西省建筑施工业安全认证申请表.docVIP

附件1 受理编号： 受理时间： 山西省建筑施工企业安全认证 申请表 企业名称（章）： 填 报 日 期： 年　　月　　日 承 诺 书 本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。 本单位经自评后认为达到以下等级： □合格 □基本合格 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日 企业名称 企业地址（邮编）及注册地 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系人 职务 手机号码 电话 传真 电子邮箱 建筑施工企业安全生产许可证编号 企业资质等级及批 准 时 间 证书编号 主项 企业法定代表人 职务 职称 企业分管安全生产副经理 职务 职称 安全生产管理机构负责人 职务 职称 安全生产管理机构名称 企业总人数 专职安全生产管理人数 申请安全认证当年度和上一年度安全生产事故情况 年 共发生事故起；死亡人；重伤人 其中发生一般事故起；较大及以上事故起 年 共发生事故起；死亡人；重伤人 其中发生一般事故起；较大及以上事故起 申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门奖励情况 时间 奖项 工程项目名称 申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门处罚情况 时间 罚项 工程项目名称 三、企业负责