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检 验 申 请 合 同 书 甲方： 乙方：国家防火建筑材料质量监督检验中心 报告编号： 产品名称 样品编号 型号规格 注册商标 委托单位 联系人 邮 编 委托单位地址 电 话 传 真 送检单位 联系人 邮 编 送检单位地址 电 话 传 真 生产单位 法人代表 邮 编 生产单位地址 电 话 传 真 抽样单位 抽样地点 抽样基数 样品数量 　 生产日期 抽样日期 检验类别 到样日期 缴费情况 检验依据标准 检验项目 分包项目 分包单位 分包确认 甲方提供文件 样品交接 样品完整情 况 □完好 □损坏 □其它 是否办理标识 □办理 □不办理 样品符合情 况 □符合 □不符合 报告领取方式 □邮寄 □自取 样品是否领 回 □领回 □不领回 是否上中国防火建材网 □是 □否 报告邮寄地址及 联系人 联系人手机号 备 注 甲方代表（签字或盖章）： 乙方代表（签字或盖章）： 年 月 日 年 月 日 甲方已认真阅读并理解上述合同及补充条款的内容，并保证所填写的内容及提供的一切资料真实无误，如有 不实，甲方应承担上述内容不正确所产生的一切后果的责任。 检验申请合同书补充条款 1. 甲方自取或委托他人代取