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从起始到强化 优化胰岛素治疗 ? 2011年4月9日，诺和诺德公司主办的预混胰岛素高峰论坛（Premix?Summit）在上海召开，东西方糖尿病学专家学者面对面，共议糖尿病领域进展，评析胰岛素起始和强化治疗策略，并通过病例讨论解析胰岛素治疗策略的临床应用，以助于优化现有治疗，改善患者转归。现整理部分内容报道如下。 　　重视2型糖尿病的东西方差异 　　卫生部中日友好医院杨文英教授和中国人民解放军总医院母义明教授分别以“东方和西方：2型糖尿病的流行对全球的影响”和“中国人和白种人糖尿病治疗的异同”为题，从流行病学和治疗特点两方面解析了2型糖尿病的东西方差异，为优化中国糖尿病人群治疗奠定基础。 　　2型糖尿病：东方人群面临的大问题 　　杨文英教授引用国际糖尿病联盟（IDF）数据指出，2030年全球糖尿病患者数将比2010年增加65%，其中亚洲患者的增加达90%以上，远高于欧洲（16%）和北美洲（56%）。我国2007~2008年的调查则显示，20岁以上人群糖尿病总患病数为9200万例（其中5600万例未诊断），糖尿病前期人群则多达1.48亿。对于糖尿病控制情况，全球均处于不理想状况，而无论从血糖达标率还是糖尿病死亡率来看，亚洲人群的血糖控制均劣于西方国家。我国2006年调查显示，77%的糖尿病患者血糖未达标：糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。IMPROVE研究中，也可见中国人群起始胰岛素治疗较晚（平均HbA1c约为9.5%）。IDF统计的全球糖尿病致死病例数中，2010年东南亚和西太平洋地区男女患者死亡数均达约50万例，甚至更高。 　　这提示，无论从糖尿病增长率、患病人数还是糖尿病控制达标率和致死病例数方面来看，东方人群都面临着巨大挑战，需要从生活方式干预和一级预防开始，早期积极防控糖尿病。 　　东方特点：发病早、BMI较低但内脏脂肪含量高、早相分泌受损显著 　　母义明教授强调，面对各种糖尿病指南和控制目标，需要关注不同人种间差异的存在。一项调查（JAMA?2009,301:2129）显示，不同于西方国家2型糖尿病患者主要见于65岁以上人群的特点，亚洲2型糖尿病患者集中在45~64岁，显示出早发的特点。 　　东方人群正从传统的谷粮为主的饮食向更加西化的饮食转变，超重和肥胖率近年来升高显著。研究显示，1992~2002年我国大陆超重和肥胖的发病率分别增加46.8%、80.6%。对于体重与糖尿病的关系，一方面要关注体质指数（BMI），另一方面更要重视内脏脂肪含量，因为后者与糖尿病及心血管风险的相关性更加密切。研究显示，中国和南亚人群内脏脂肪含量显著高于欧洲人群，这意味着即使BMI相同，中国及南亚人群的糖尿病及心血管风险高于欧洲人群。 　　此外，在糖尿病发生发展过程中，东方人群β细胞功能受损更早，胰岛素早相分泌受损较显著，正如IMPROVE研究中所见，亚洲糖尿病人群餐后血糖升高较显著。 　　综上可见，不同人种间糖尿病发生发展特点不同，与西方人群相比，中国2型糖尿病患者存在发病较早、内脏脂肪含量较高、β细胞功能受损早、胰岛素早相分泌受损显著、餐后血糖升高明显等特点，需要根据这些特点采取个体化治疗措施，才能达到更好的糖尿病控制效果。 　　胰岛素起始治疗 　　对于胰岛素起始治疗，荷兰利格塞尔姆（Robert?Ligthelm）教授解析了早期启用胰岛素的重要意义，德国利布尔（Andreas?Liebl）教授指出了胰岛素起始治疗的现存障碍，杨文英教授对各国指南的比较则显示了预混胰岛素类似物在起始胰岛素治疗选择中的重要地位。 　　适时启用胰岛素：关注代谢记忆，重视远期转归 　　究竟应该何时启用胰岛素？根据美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）共识，生活方式干预加二甲双胍血糖控制不佳（HbA1c7%）时，即可加用胰岛素治疗。而目前的现状是，在INITIATE、EuroMix、IMPROVE、1707、INITIATEplus研究中，起始胰岛素治疗的HbA1c均为9.0%以上。Ligthelm教授强调，早期胰岛素治疗可保护β细胞，早期控制血糖，并可针对由高血糖诱导的氧化应激介导的代谢记忆和组织损伤，提供抗氧化作用，从而减少并发症。 　　2型糖尿病是一种进展性疾病，ADOPT研究已显示，口服药治疗期间β细胞功能仍持续降低；而与口服药相比，早期强化胰岛素治疗可改善β细胞功能，提高1年缓解率（Lancet?2008,371:1753）。 　　另一方面，早期强化降糖治疗存在延续效应，这在UKPDS研究后续随访中已得到证实，提示了尽早强化治疗可获得降低心血管事件的长期益处。相反，延迟治疗则意味着风险的增加，对ACCORD、VADT、ADVANCE、PROactive和UKPDS研究的荟萃分析显示，入组时糖尿病病程较长与强化治疗对心血管死亡的负