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工程建设重大质量安全事故快报表 填报单位：（盖章） 报告日期： 事 故 基 本 信 息 序号 事故发生时间 天气气候 事故发生地点 发生地域类型 发生区域类型 事故发生部位 事故类型 事故简要经过原因 初步分析 工 程 概 况 工程名称 工程类别 工程专业 工程规模 （平方米/延米） 工程造价 （万元） 结构类型 形象进度 工程性质 投资主体 本工程第几次 事故 承包形式 开工日期 计划竣工日期 基本建设程序 履行概况 立项 □用地许可证 □规划许可证 □施工许可证 招标投标 □施工图审查 □质量监督 □安全监督 负责该工程安全生产监管单位 建设单位 资质证书编号 资质等级 勘察单位 资质证书编号 资质等级 设计单位 资质证书编号 资质等级 监理单位 资质证书编号 资质等级 监理总监姓名 注册证书编号 资质等级 施 工 总 承 包 单 位 名称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员 安全考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 专 业 施 工 分 包 单 位 名称 资质等级 企业