动物实验伦理审查表编号（no）.docVIP

动物实验伦理审查表 编号（No）： The Table of Animal Experimental Ethical Inspection 申请人填写（Wrote by Applicant） 申请人基本信息 （Applicant Information） 项目负责人(Applicant)： 联系电话（Telephone)： 专业（Major）： 传真（Fax）： 岗位证书编号（Number of License）： 邮箱(Email)： 申请部门（Department）： 项目基本信息 （Study Information） 项目名称（Study Name）： 项目编号（Study Number）： 项目来源（Source of Study）： 实验目的（Aim of Study）： 供试品信息 （Test Article Information） 供试品名称（Test Article Name）： 供试品编号（Test Article Number）： 供试品类别（Test Article Classification）： 是否属于有毒（害）物质（Whether it is toxic or harmful substances）： 是 否 说明： 实验人员基本信息 （Operator Information） 姓名 (Name) 专业 (Major) 工作内容 (Content) 岗位证书编号 (Number of License) 拟进动物情况 (Animal Information） 动物来源(Source of Animal): 生产许可证号(Number of Production license): 品种品系 (Species or Strain): 等级(Grade): 数量(Quantity): 规格(Specifications): 进驻日期 (Entering Date): 结束日期(Ending date): 实验动物饲养情况(Housing Information) ◇实验动物饲养设施(Location of Facilities) □ 使用许可证号： □ 设施地址： 其他（请注明）： ◇饲养环境（Condition of the Housing Facility） 普通环境 □ 屏障环境 □ ◇饲养人员（Breeder） 饲养人员负责 □ 实验人员负责 □ 其他人员负责（请注明）： ◇其他特殊要求（请详细描述，包括饲料、饮水、温度、湿度、光照周期、笼具、垫料等要求）Special care (Briefly describe any special food , water, temperature, humidity, hight cycle , caging type and bedding requirements.): 实验内容概述（Outline of Study）: ◇ 请简述实验方法、给药途径、观察指标等（Briefly describe the study Methods,Route of Administration,Observation etc.）: ◇ 是否会造成动物不适或疼痛以及相应处理方法(Dose the study can induce the animal uncomfortable and pain.if yes please describe the treatment): 是（请说明）□ 否 □ 处理方法： ◇实验结束后动物处理方法描述（Describle the animal treatment when the end of study）: 继续饲养 □ 理由/用途：