油气管道运输保险问询表.docVIP

油气管道运输保险风险情况问询表 本问询表为 号投保单的组成部分，投保人应如实、详细填写。 投保人： 1.管道基本情况 管道名称： 输送标的 □原油 □成品油 □气体 起点： 终点： ，全程运输时间 天 途径省市及境内延伸长度：（请提供管道路线图） 2.管道数据情况 表一 总体情况表 序号 项 目 单位 数值 序号 项 目 单位 数值 1 干线总长 KM 10 管桥 座 其中 Φ KM 11 隧道 M/座 Φ KM 12 线路阀室/高空放空 座 Φ KM 13 阴极保护站 座 Φ KM 14 工艺 站场 首站 座 2 跨越大型河流 M/处 分输泵站 座 3 穿越大型河流 M/处 分输站 座 4 穿越中型河流 M/处 清管站 座 5 穿越小河、沟渠 M/处 末站 座 6 穿越县级以上公路 M/处 15 工作管压 Pa 7 穿越高速公路 M/处 16 设计使用年限 年 8 铁路穿越 M/处 17 已使用年限 年 9 道路工程 KM 表二 站场设置表 序号 站场名称 站场位置 KM 高程 M 序号 站场名称 站场位置 KM 高程 M 1 11 2 12 3 13 4 14 5 15 6 16 7 17 8 18 9 19 10 20 3.输送加热 否□ 是□ 采用方式 4.使用材质及壁厚 5.管道防腐技术 6.管道阴极保护技术 7.管道沿线经过的地质分区及在各分区内管线的长度 （有无经过灾害性地质，如有请附页说明） 8.管道沿线防护情况 防护队 无□ 有□，定期检查时间安排 9.运输量 设计年运输量： （万吨/亿立方米） 上一年度实际运输量： （万吨/亿立方米） 10.站库情况 首站总库容 ，其中 末站总库容 ，其中 其他 11.管理情况 11.1.技术人员操作规程 无□ 有□，请提供具体文本 11.2.自动化控制系统 无□ 有□，请附页说明 12.以往损失情况 12.1以往有无发生损失 有□ 无□ 12.2盗抢 次，最近一次发生于 年 月 日，造成财产损失金额 12.3污染 次，最近一次发生于 年 月 日，造成赔偿责任金额 12.4其他 次，最近一次发生于 年 月 日，造成损失金额 投保人签章 年 月 日 3