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唐山市丰润区新型农村合作医疗 住院统筹补偿管理办法 第一章 总 则 第一条 为规范我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）住院报销补偿流程，保证新农合基金合理有效使用，推进我区新农合制度健康可持续发展，根据省、市新型农村合作医疗补偿方案基本框架的规定，结合我区新农合运行情况，制定本办法。 第二条 凡本年度参加新农合的居民（以下简称参合居民），因病在规定医院住院发生的费用，按规定的补偿范围和比例，从新农合大病统筹基金中列支。 第三条 本方案适用于我区新农合各级管理机构、业务经办机构，定点医院和参合居民。 第二章 基金管理 第四条 大病统筹基金是指筹集资金总额中扣除风险基金和门诊统筹基金后的其余部分。风险基金达到当年筹资总额的10%后不再计提。 第五条 基金使用坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”原则。 第六条 大病统筹基金实行收支两条线。区财政局在国有商业银行设立新农合基金专户，实行专户管理。区新农合管理中心（以下简称为“合管中心”）每月根据各定点医院基金垫付使用情况向财政申请拨付。任何单位或个人不得挤占、挪用新农合基金。 第三章 补偿范围 第七条 参合居民因自然疾病在区内定点医院或经合管中心审批同意的医院住院，所发生的医疗费用，按规定补偿范围、标准报销。 第八条 纳入新农合补偿的项目 1、药品报销范围：执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》、《河北省新型农村合作医疗乡级报销药物增补目录（暂行）》和区新农合关于药品限价的有关规定。《目录》内不属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》的药品，补偿比降低10%。对于甲流（甲型H1N1）患者使用的奥司他韦提高10%予以补偿。 2、诊疗卫材报销范围：执行《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》。其中：床位费市级及以上最高18元/日，区级及以下最高15元/日，超出部分不计入报销，低于该标准的，按实际发生额计入。合并非新农合补偿范围的疾病，依第一诊断确定床位费是否计入补偿范围。 第九条 不纳入新农合补偿范围的费用 1、因意外伤害所致的各项费用不予补偿，如：交通事故、意外伤害（含因疾病造成的意外伤害）、刑事、民事案件、工伤、行凶斗殴、酗酒、自伤、自残、煤气中毒，有机磷中毒等受到的伤害所引发的各项医疗费用及后续治疗费用。 2、挂号费、病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪床费、会诊费、伙食费、生活用品费、健康教育、空调（含取暖）费、终末消毒费、个人生活料理费、护工费和医疗费用结算单中的“其它”项目中的费用； 3、各种整容、矫形、减肥及纠正先天性生理缺陷的费用，如：治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白癜风、隆鼻、隆胸、矫治斜视、近视、改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、多指、并指、先天性斜颈等费用； 4、配眼镜以及装配义眼、假发、义肢的费用。助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等费用； 5、各种医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）和各种健康预测（含人体信息诊断）费、气功费、商业医疗保险费、体疗费、男女不育的检查治疗、疗效不确切的微波或激光治疗等费用； 6、戒烟、戒毒、食疗门诊及住院的费用，单纯为教学科研（包括临床验证）而增加的医疗费用；各种司法鉴定、劳动鉴定费用； 7、进行器官或组织移植所需的器官源或组织源以及供体者的一切费用； 8、全血、血液制品及因输血引起的相关费用； 9、怀孕、流产、堕胎、计划生育后遗症及其它计划生育所需的一切费用（自然分娩和难产剖宫产除外）； 10、母子保健保偿、计划免疫保偿等预防保健以及由此而引起的各种并发症的治疗费用；健康检查、预防用药、预防接种、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用； 11、暴发性传染病（如非典、鼠疫、霍乱等）、非人力可抗拒的灾害事故（如地震、战争、核辐射等）造成的各种医疗费用； 12、在各级医疗机构发生的非基本医疗（特需门诊、专家门诊、高级病房、家庭病床等）费用。 第四章 补偿标准 第十条 补偿标准 1、普通疾病 医院级别 起付线 补偿比 封顶线 备 注 乡 级 200元 75% 50000元 封顶线是指年度内参合居民获得的大病统筹基金补偿最高额。 实际补偿额＝[（住院总费用-自付费用）-起付线]×补偿比。 区 级 600元 60% 市 级 1500元 45% 市级以上 2000元 35% 2、定额补偿 凡符合计划生育政策的孕产妇，持准生证，住院行自然分娩和非临床因素 8